vol2p.1
[표제지 등]
목차
01. 추진배경 6
건강보험 보장성 강화의 필요성 6
건강보험 보장성의 현주소 7
02. 추진경과 8
정책적 목표 보장률 8
보장성 확대 주요항목 8
03. 연구목적 9
정책수립 목표 설정 9
실현가능한 보장성 강화방안 제시 9
단계적 실행계획 마련 9
04. 개선방안 10
4-1. 보장성 강화 목표 설정 10
가. 추진 목표 10
국제비교를 통해 본 국민의료비 대비 공공재원 비중 10
건강보험의 목표 보장률 13
4-2. 보장성 강화의 원칙과 기본 방향 14
가. 건강보험이 갖추어야 할 기본 요건 14
나. 보장성 강화의 기본방향 설정 15
저소득층 보호기능 강화 15
재난적 의료비 부담 해소 16
필수의료 중심의 보장성 강화 17
4-3. 지속가능한 보장성 강화 방안 19
가. 저소득층 보호 기능 강화 19
나. 재난적 의료비 부담 해소 20
다. 필수의료 중심 보장성 강화 22
급여제도 개선 차원 : 선택진료와 병실차액의 급여화 22
추가급여확대 : 간병서비스 급여(보호자 없는 병실) 23
우선순위에 따른 필수의료 보장성 확대 : 비급여의 단계적 급여화 23
필수의료 중심 보장성 강화 항목별 소요재정 추계 및 보장률 예측 24
4-4. 단계적 보장성 확대 방안 및 소요재원 26
가. 보장성 강화 항목별 소요재원 및 보장률 변화 26
나. 단계적 보장성 확대 계획에 따른 소요재정과 보장률 변화 27
05. 조치사항 31
5-1. 보장성 강화 소요재원 31
5-2. 소요재원 확보방안 32
보험료 부과체계 개선을 통한 재원조달 32
지출 효율화를 통한 재원조달 (14조 6,255억원) 32
재원 확보방안 요약 33
참고 35
참고 1. 주요국의 급여 우선순위 선정방식 사례 36
참고 2. 저소득층 보호 및 재난적 의료비 재정 추계 40
참고 3. 보장성 확대 항목별 소요재정 추계 45
참고 4. 비급여 규모 및 간병서비스 급여전환 연구자료 49
참고 5. 저소득층 지원 방안 52
참고 6. 재정현황(2006~2011년) 56
참고 7. 비급여 진료비 관리 방안 57
참고문헌 64
판권기 65
뒷표지 66
vol2p.2
01. 추진배경 72
보험료 부담평등의 원칙이 준수될 수 있도록 형평성 있고 공정한 단일 보험료 부과체계의 마련 필요 72
건강보험 재정의 건전성 확보를 위한 재원조달기반 확대 필요 74
02. 추진경과 75
보험료부과체계의 변천과정 75
피부양자 제도 연혁 77
연구용역 추진경과 78
자격·부과체계 개선을 위한 최근 경과 79
03. 연구목적 79
건강보험의 지속 가능성을 담보할 수 있는 형평성과 공정성이 확보된 소득중심의 단일 부과체계 마련 79
건강보험 재원조달의 기반 확대 79
04. 현황 및 문제점 80
가. 현황 80
1) 직장보험료 부과 82
월보험료 = 보수월액 × 보험료율 82
2) 지역보험료 부과 83
월보험료 = 보험료 부과점수 × 점수당 금액 83
나. 문제점 86
부과체계 3원화에 따른 보험료 부담의 형평성 문제 87
직장부과체계의 문제 92
지역부과체계의 문제 98
직장 피부양자 제도의 문제 114
05. 개선방안 119
가. 기본원칙 및 방향 119
보험료 부담의 형평성 및 공정성 강화 119
사회연대성 강화 119
건강보험 재정 건전성 확보를 위한 재원조달 기반 확대 119
소득은 국민건강보험법상의 ‘보수월액’과 ‘국가(국세청)에서 정한 소득’으로 구성하여 객관성 및 신뢰성을 확보 119
소비수준은 소득수준을 간접적으로 나타내므로 소득파악의 불완전성을 보완하기 위하여, 소비를 기준으로 건강보험 재원확보(OECD의 권고, 2011년) 119
나. 부과체계 단일화 방안 120
『소득중심의 단일 부과 방안』 주요내용 120
『소득중심의 단일 부과 방안』 상세 내용 127
1] 보험료 부과대상 소득범위 확대 127
2] 양도·상속·증여소득에 보험료 부과의 타당성 128
3] 보험료 산정 방식 및 보험료율 129
4] 보험료율 결정 방법 131
5] 보험료 상·하한선 설정 132
6] 보험료 징수방법 137
7] 보험료 부과 및 고지방법 139
8] 보수월액 보험료 연말정산 제도 개선 140
9] 보험료 경감 기준 140
10] 소비세를 기준으로 장기요양보험재원을 조달하는 방법 141
11] 의료급여수급자를 건강보험에 포함시키고, 급여비용을 국고에서 부담해야 하는 타당성 142
12] 보수월액과 보수외 소득간 필요경비 공제의 형평성 검토 144
13] 재산을 보험료 부과요소에서 제외하는 이유 147
14] 소비세를 기준으로 건강보험 재원을 조달 하는 이유 148
15] 무소득자에게 공단에서 직접 보험료를 부과하지 않는 이유 149
16] 소득중심으로 보험료를 부과하여도 직장가입자가 손해를 보지 않는 이유 150
17] 부과체계의 단순화 등 업무효율화에 따른 조치 151
다. 모의운영 152
모의운영 기본가정 152
모의운영 결과 155
라. 기대효과 170
06. 조치 사항 171
부록 172
01. 연구참여자 173
02. 주요 활동일지 175
03. 참고사항 182
가. 건강보험제도 연혁 182
나. 직장보험료 부과체계 변천과정 182
1) 의료보험 통합 이전 : 1977년 7월∼2000년 6월 182
2) 의료보험 통합 이후 : 2000년 7월∼ 183
다. 지역보험료 부과체계 변천과정 185
1) 『1차 의료보험 시범사업』의 부과체계 185
2) 『2차 의료보험 시범사업』의 부과체계 188
3) 『전국민의료보험 시대』의 부과체계 191
4) 『통합지역의료보험 시대』의 부과체계 197
5) 『2000년 통합 이후』의 부과체계 200
라. 피부양자 제도 연혁 204
마. 연구용역 주요내용 215
바. 각 안별 모의운영 결과 224
1) 모의운영(안)··· 소비기준 건강보험 재원 도입, 개인별 소득합산 상·하한선 적용 224
2) 모의운영결과···2012년 재정추계 기준 225
(제1안) 보험료율 5.5%, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 225
(제1-①안) 보험료율 5.5%, 국고 지원금·의료급여비는 소비기준 건강보험 재원에 포함하고, 담배부담금 현행 유지 253
(제2안) 보험료율 5.0%, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 256
(제2-①안) 보험료율 5.0%, 국고 지원금·의료급여비는 소비기준 건강보험 재원에 포함하고, 담배부담금 현행 유지 275
(제3안) 보험료율 5.5%, 사용자 부담금을 52.73%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자 부담금을 47.27%(보험료율 2.6%)로 하며, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 278
(제3-①안) 보험료율 5.5%, 사용자 부담금을 52.73%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자 부담금을 47.27%(보험료율 2.6%)로 하며, 국고지원금·의료급여비는 소비기준 건강보험 재원에 포함하고, 담배부담금 현행 유지 291
(제4안) 보험료율 5.0%, 사용자 부담금을 58%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자 부담율 42%(보험료율 2.1%)로 하며, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 294
(제4-①안) 보험료율 5.0%, 사용자 부담금을 58%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자 부담율 42%(보험료율 2.1%)로 하며, 국고 지원금·의료급여비는 소비기준 건강보험 재원에 포함하고, 담배부담금 현행 유지 308
(제5안) 보험료율 2.9%, 국고 지원금·의료급여국고부담금·담배부담금 현행 유지 311
(제5-①안) 보험료율 2.9%, 국고 지원금·의료급여비는 소비기준 건강보험 재원에 포함하고, 담배부담금 현행 유지 326
3) 모의운영결과···2011년 재정 기준 329
(제1안) 보험료율 5.5%, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 329
(제1-①안) 보험료율 5.5%, 국고지원금 소비기준 건강보험 재원에 포함 342
(제2안) 보험료율 5.0%, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 344
(제2-①안) 보험료율 5%, 국고지원금 소비기준 건강보험 재원에 포함 357
(제3안) 보험료율 5.5%, 사용자부담금을 52.73%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자부담금을 47.27%(보험료율 2.6%)로 하며, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 359
(제3-①안) 보험료율 5.5%, 사용자부담금을 52.73%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자부담금을 47.27%(보험료율 2.6%)로 하며, 국고지원금 소비기준 건강보험 재원에 포함 372
(제4안) 보험료율 5.0%, 사용자부담금을 58%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자부담금을 42%(보험료율 2.1%)로 하며, 국고지원금·의료급여비국고부담금·담배부담금 현행 유지 374
(제4-①안) 보험료율 5.0%, 사용자부담금을 58%(보험료율 2.9%)로 하고, 가입자부담금을 42%(보험료율 2.1%)로 하며, 국고지원금 소비기준 건강보험 재원에 포함 387
(제5안) 보험료율 2.9%, 국고 지원금·의료급여국고부담금·담배부담금 현행 유지 389
(제5-①안) 보험료율 2.9%, 국고지원금 소비기준 건강보험 재원에 포함 402
4) 모의운영(안)···1인당 또는 세대당 정액 기본보험료 도입방안 404
모의운영 결과 405
가. (제 1안) 전체 세대에 세대당 정액 보험료 3,400원 부과 안 405
나. (제 2안) 전체 세대에 세대당 정액 보험료 8,120원 부과 안 406
다. (제 3안) 무소득 세대에 세대당 정액 보험료 3,400원 부과 안 407
라. (제 4안) 무소득 세대에 세대당 정액 보험료 8,120원 부과 안 408
마. (제 5안) 전체 가입자 1인당 정액 보험료 3,400원 부과 안 409
바. (제 6안) 전체 가입자 1인당 정액 보험료 8,120원 부과 안 410
사. (제 7안) 무소득 가입자 1인당 정액 보험료 3,400원 부과 안 411
아. (제 8안) 무소득 가입자 1인당 정액 보험료 8,120원 부과 안 412
자. (제 9안) 재정중립, 전체가입자 1인당 정액 기초보험료(9,680원) 부과 413
차. (제 10안) 재정중립, 무소득자 1인당 정액 기초보험료(20,130원) 부과 414
카. (제 11안) 재정중립, 전체세대 세대당 정액 기초보험료(16,300원) 부과 415
사. 주요논점에 대한 검토 419
1. 보험료 부과체계 개선의 필요성 - 현행 부과체계가 정착되었다고 보는데 바꿀 필요가 있는가? 419
2. 소비세(부가가치세 등)를 기준으로 건강보험재원을 조달하는 논거 423
3. 재산을 부과요소에서 제외하는 논거 - 국민 정서상 재산에 보험료를 부과하여야한다는 의견이 많은데? 439
4. 무소득자에 공단에서 직접 보험료를 부과하지 않는 논거 - 무소득자에 보험료를 부과하지 않는다는 주장에 대하여 442
5. 소득중심으로 보험료를 부과하여도 직장가입자가 손해를 보지 않는 논거(직장가입자가 손해를 본다는 주장에 대해) 443
6. 소득 무자료세대에 기본보험료를 부과하는 방안은? 445
7. 보험료 부과대상 소득범위를 확대하는 논거 - 보험료 부과대상 소득범위를 확대하는 이유는 무엇인가? 446
8. 일시소득인 양도소득·상속·증여세에 대한 보험료 부과의 타당성 - 일시소득을 기준으로 일정기간 동안 보험료 부과 논거 - 상속·증여를 소득으로 보고 보험료를 부과하는 논거 449
9. 의료급여대상자를 건강보험에 포함시키는 논거 452
10. 의료급여수급자를 건강보험가입자로 포함하고, 급여비용은 지속적으로 국고에서 부담하여야하는 논거 462
11. 보수(근로소득)와 필요경비를 인정하는 사업·기타소득 금액과의 형평성 466
12. 보험료 경감기준 472
13. 보험료 부과체계 개선으로 업무효율화에 따른 조치 474
아. 외국의 보험료부과체계 475
1) OECD의 일반적인 의료보장 분류 475
주요국가의 건강보험 국고지원 등 재원현황 476
주요국가의 보험료율 및 분담률 483
주요국가의 부과체계 486
참고문헌 497
판권기 500
뒷표지 501
vol2p.3
01. 추진배경 507
인구고령화 및 생활습관 변화로 인한 건강위험요인 증가 507
노인진료비 및 만성질환 진료비 증가로 인한 재정부담 증가 508
미흡한 만성질환 관리실태 510
질병 치료 중심의 급여체계, 취약한 사전 예방 서비스 511
사전 예방적 건강서비스 제공을 위한 협력체계 구축 필요 512
02. 추진경과 513
건강검진제도 연혁 513
예방 및 건강증진사업 연혁 513
03. 연구목적 514
평생 맞춤형 건강서비스 제공을 위한 목표 설정 514
공공·민간 간 역할분담과 협력을 통한 서비스 제공 방안 제시 515
건강정보 DB를 활용한 프로그램 내실화 및 개발 515
법적, 제도적 조건 탐색 515
04. 개선방안 516
4-1. 평생건강검진체계 구축 516
과제 1. 건강검진 프로그램 개편 516
가. 현황 및 문제점 516
단기간에 전국민에 대한 건강검진 실시 등 양적으로 크게 성장 516
검진대상자 선정기준 및 검진항목의 보건의학적 근거 부족 517
학생건강검진의 별도 관리로 평생건강검진체계와의 연계 곤란 520
나. 개선방안 520
보건학적 근거에 기반한 생애주기별 맞춤형 검진 프로그램으로 개편 520
과제 2. 검진기관 관리체계 개선 521
가. 현황 및 문제점 521
검진기관 수는 크게 증가하였으나, 검진의 질 관리는 미흡 521
출장검진이 수검률 향상에 기여하고 있으나 부실검진의 우려 있음 522
검진기관 평가체계가 복잡하고, 평가결과 활용 곤란 524
나. 개선방안 525
부당 검진기관 관리의 체계화 525
검진기관 평가체계 재정립 527
검진기관 평가인증제 도입 528
과제 3. (건강정보 DB를 활용한) 검진결과 사후관리 강화 529
가. 현황 및 문제점 529
대사증후군 위험 요인 보유자에 대한 사후관리를 실시하고 있으나, 사후관리율 미흡 529
검진 사후관리의 효율적인 관리기반 미흡 531
사업장 근로자의 검진 사후관리 미흡 532
나. 개선방안 533
공단·지자체 간 적절한 역할 분담을 통해 효율적인 검진사후관리 수행 533
사업장 근로자 검진사후관리 활성화 535
4-2. 맞춤형 건강서비스체계 확립 536
과제 1. (건강정보 DB를 활용한) 만성질환 관리체계 구축 536
가. 현황 및 문제점 536
만성질환의 지속적인 증가와 미흡한 관리실태 536
만성질환관리 기관 간 연계 미흡 537
의원급 만성질환관리제가 시행되었으나 환자중심의 지원체계 부족 538
나. 개선방안 539
국가 차원의 통합건강관리체계 구축 539
건강정보 DB를 활용한 환자 맞춤형 건강정보 제공 541
과제 2. 사전예방적 건강증진체계 구축 545
가. 현황 및 문제점 545
건강증진사업을 위한 노력에도 불구하고 통합관리운영체계 미흡 545
건강정보 DB를 활용한 사업개발 및 유관기관사업 지원 강화 필요 547
보험자의 건강증진 사업 수행에 대한 구체적인 근거 부족 547
나. 개선방안 549
공공 및 민간부문과의 파트너십 구축 및 역할 분담 549
건강정보 DB를 활용한 차별화된 맞춤형 건강증진 서비스 제공 550
공단 건강증진사업 수행에 대한 근거 마련('12년) 552
05. 조치사항 554
사업시행의 명확한 근거 확보를 위한 법령 개정 건의 554
국민건강보험공단 조직을 맞춤형 건강서비스 제공 조직으로 전환 ⇒ 전문인력 양성 및 채용 등은 조직진단 및 설계 시 반영 추진 555
부록 558
1. 연구참여자 명단 560
2. 주요 활동일지 561
3. 참고자료 577
3-1. 2011년 통계청 사회조사 결과 577
3-2. 건강검진 대상자 선정기준 및 실시주기 개선방안 연구결과 578
3-3. 국내·외 일반건강검진항목 개선 권고 사례 580
3-4. 맞춤형 선택 건강검진 도입방안 연구결과 583
3-5. 해외 건강검진제도 사례 587
3-6. 출장검진 질 관리 방안 연구 결과 589
3-7. 국내·외 검진기관 질 관리 사례 590
3-8. 검진기관 평가제·인증제 비교 592
3-9. 해외 대사증후군 관리사업 현황 593
3-10. 검진사후관리 매뉴얼 및 평가체계 개발 연구결과 596
3-11. On-line을 통한 검진사후관리 시스템 개발 연구결과 598
3-12. 국내 기관별 만성질환 관리사업 실시 현황 599
3-13. 해외 만성질환 관리 사례 600
3-14. 효율적인 만성질환관리를 위한 의료기관과의 협력모델 개발 604
3-15. 인천광역시 고혈압·당뇨병 관리사업 606
3-16. 해외 자가관리 프로그램 사례 608
3-17. 공단 및 보건소 건강증진사업 비교 610
3-18. 국내 기관별 건강증진사업 현황 비교 611
3-19. 국민건강증진종합계획(Health Plan 2020) 612
3-20. 국내 보건교사 및 학교건강검사 현황 614
3-21. 건강증진센터 운영 효과 분석 결과 615
3-22. 해외 건강증진사업 관련 법률 조항 618
3-23. 국내·외 건강상담 콜센터 사례 625
3-24. 개선과제 연구용역 추진현황 628
참고문헌 635
판권기 639
뒷표지 640
vol2p.4
01. 추진배경 646
거버넌스(governance) 관점에서 보험자 역할 재검토 필요 646
통합 이후 급여관리체계에 대한 재평가 필요 647
재정 책임성과 실제 기능간의 부조화 해소 필요 648
02. 추진경과 649
청구-심사-지급체계 연혁 649
건강보험 관리운영체계 변화에 따른 심사·지급 변천 경과 649
03. 연구목적 651
건강보험제도의 지속가능성을 담보하는 패러다임 모색 651
보험자의 책임과 역할을 강화하는 급여관리체계 모델 모색 651
현행 청구·심사·지급체계 평가 및 대안 제시 651
04. 개선방안 652
4-1. 보험급여 결정 권한과 책임의 조화 652
가. 현황 652
현행 급여결정 방식 652
1) 의료행위 653
의료행위 항목수 및 비용 현황 653
의료행위 보험등재 절차 653
의료행위 사후관리 654
2) 치료재료 655
치료재료 품목수 및 비용 현황 655
치료재료 관리 개요 656
치료재료 보험등재 절차 657
치료재료 재평가(목록 관리) 658
치료재료 사후관리 659
3) 약제 659
약품비 지출규모 및 증가추세 지속 659
약가 결정 방식 661
약가 사후관리 663
나. 문제점 663
가입자 구매 대리인으로서 합리적 구매 결정의 어려움 663
급여 여부 결정 및 지출 관리 책임의 연계 부족 664
의료행위의 급여 등재 이후 사후관리 부실 666
치료재료는 가격도 보험자 책임 밖에서 결정 666
약제비 적정관리 기능 취약 666
다. 해외 사례 668
1) 의료행위 668
2) 치료재료 669
3) 약제 670
라. 개선방안 671
사회보험 기본구조에 맞는 보험자 급여 결정권 부여 671
급여 적정성 제고를 위한 급여결정 및 관리 절차 개선 671
진료량을 반영한 수가 결정체계 마련 673
4-2. 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 674
가. 현황 674
우리나라 건강보험 청구-심사-지급체계 674
나. 문제점 675
진료비를 보험자에게 청구하지 않음으로 인한 비효율 675
보험자와 심사기관 간 업무연계 미비로 관리기능 약화 676
보험자 책임 밖에서 이루어지는 진료비 심사체계 678
다. 해외사례 679
일본 679
대만 680
독일 681
라. 개선방안 682
보험 관리운영 주체로서 보험자 기능 수행 682
심사의 전부 또는 일부를 전문 심사기관에 위탁 683
4-3. 급여 사후관리 역할 강화 685
가. 현황 685
요양기관 조사 개요 685
현지조사 685
현지확인 686
나. 문제점 687
요양기관에 대한 공단의 독자적 현지확인 법적근거 미약 687
현행 현지조사 체계로는 지속적인 요양기관의 부당청구 근절 효과 미흡 687
다. 해외 및 국내유사 사례 689
미국 689
대만 689
일본 689
근로복지공단(국내) 689
라. 개선방안 690
보험자에게 청구내역에 관한 명시적인 검수 기능 부여 690
재정관리 책임자로서 공단의 사후관리 역할 강화 690
05. 조치사항 691
가. 법령개정 691
요양급여비용 청구접수 절차 개선 691
건강보험재정 관리자로서 공단 사후관리 근거 명시 691
보험급여 결정에서의 거버넌스(governance) 재정립 691
나. 정책제안 691
제도 운영 집행자의 역할과 기능의 일치 691
부록 692
부록 1. 연구참여자 693
부록 2. 위원회 주요 활동일지 695
참고자료 1. 의료행위 급여결정체계 701
1. 급여결정 및 관리체계 701
급여결정 개요 701
의료행위의 보험등재 절차 702
의료행위 사후관리 703
2. 외국사례 704
프랑스 704
호주 705
독일 705
참고자료 2. 치료재료 등재 및 관리체계 706
1. 개요 706
2. 외국사례 및 시사점 707
프랑스 707
일본 708
대만 709
참고자료 3. 약가결정 및 약제비 관리체계 711
1. 약제비 관리 개요 711
약제비 지출규모 과다 711
약제비 적정관리를 위한 다양한 정책 시행 713
약제비 지출관리 역할 구분 714
2. 외국사례 및 시사점 719
호주 719
프랑스 719
벨기에 721
이탈리아 721
일본 722
시사점 722
참고자료 4. 진료비 청구·심사·지급체계 724
1. 외국의 청구·심사·지급체계 724
일본 724
대만 727
독일 728
참고자료 5. 급여 사후관리 체계 730
1. 해외 및 국내 유사사례 730
미국 730
대만 731
일본 733
(국내) 근로복지공단 733
참고문헌 735
판권기 737
뒷표지 738
vol2p.5
01. 추진배경 745
가. 노인장기요양보험제도 도입 취지 745
우리나라는 저출산 고령화 시대에 접어들면서 치매, 중풍 환자 등 만성질환자가 늘어나 사회적 문제로 대두되고 있음 745
나. 제도 도입이후 성과 746
제도 도입 5년차에 접어든 시점에서 제도를 안정적으로 정착시켜 좋은 평가를 받고 있음 746
다. 제도 운영의 한계 747
경증치매자 수혜의 어려움, 잦은 인정갱신에 따른 국민 불편, 수급자 중심의 서비스 미흡 등 일부 문제점이 나타나 제도개선 필요 747
라. 미래환경 대비 749
향후 도래될 고령 사회('17년)와 치매 등 노인성 질환의 증가에 따른 요양 수요를 예측하고, 적정 급여체계 도입 필요 749
02. 추진경과 750
03. 연구목적 751
04. 개선방안 752
4-1. 수혜 대상자 확대 754
가. 현황 및 문제점 754
'10년 7월 이후 현재까지 수급자 및 인정률 증가추이 안정된 상태 754
선진국은 경증치매질환자를 포함하는 예방등급 신설 추세 755
급속한 고령사회 진입예상 759
치매 등 노인성질환으로 요양서비스를 필요로 하는 노인 급증 추세 760
나. 개선방안 765
3등급 최저 인정점수 인하 765
등급판정도구 개편으로 치매질환 수혜 대상자 확대 766
예방등급을 신설하여 기능상태에 따른 맞춤형 서비스 제공 766
노인인구 증가에 따른 자연증가 인원 56천명과 '13 ~'17년까지 제도개선을 통한 수혜 대상자 296천명이 증가하여 '17년에는 노인인구의 9.5%(676천명)로 수혜 대상자를 확대할 계획 768
4-2. 인정유효기간 연장 769
가. 현황 및 문제점 769
현행 유효기간 769
유효기간 경과 후 수급자 상태 변화 769
중증의 수급자로서 잦은 인정 갱신조사로 인한 문제점 771
외국의 사례 772
나. 개선방안 773
유효기간의 연장으로 행정효율과 수급권의 안정적 보장 773
4-3. 방문요양 서비스 질 향상 774
가. 현황 및 문제점 774
수급자의 특성을 고려하지 아니하고 가족이나 요양보호사의 편의에 따라서 서비스가 제공됨 774
공단에 통보되는 급여제공계획서에 따라 적정 서비스가 제공되는지 확인할 수 없음 777
나. 개선방안 778
이용자 특성에 맞는 구체적인 급여제공계획 수립 의무화 778
서비스 제공에 대한 보험자의 확인기능 강화 779
4-4. 주·야간보호 활성화 780
가. 현황 및 문제점 780
서비스 기준 780
수급자의 기능 유지·향상을 위한 적정 재가급여 서비스 미흡 781
나. 개선방안 785
주·야간보호서비스 운영 모델 다양화 785
주·야간보호서비스 이용 유도 786
공급자를 유인할 수 있도록 수가체계 개편 788
공공인프라 활용 등을 통한 주·야간보호기관의 지역적 불균형 해소 788
4-5. 방문간호 이용 확대 789
가. 현황 및 문제점 789
방문간호의 의의 789
재가급여 수급자의 적절한 의료서비스 미흡 790
나. 개선방안 792
방문간호지시서의 예외 급여 신설 792
인식 변화 등을 통한 방문간호 급여 이용 수요 유인 793
표준장기요양이용계획서 활용 793
공공보건의료기관의 방문간호기관 병행 설치 운영 793
05. 조치사항 794
수혜 대상자 확대 794
인정유효기간 연장 794
방문요양 서비스 질 향상 795
주·야간보호 활성화 795
방문간호 이용 확대 795
부록 796
1. 연구참여자 797
2. 주요활동일지 798
3. 참고사항 804
참고 1. 수혜 대상자 확대에 따른 재정전망 804
참고 2. 급여제공계획서 수립 관련 외국 사례 805
참고 3. 주·야간보호기관과 서울형 데이케어센터 운영 현황 비교 806
참고 4. 외국의 주·야간보호 운영 현황 807
참고 5. 방문간호 제공영역(제도개선후), 가정방문 건강관리사업 및 일본 사례 비교 810
참고문헌 813
판권기 814
뒷표지 815
vol2p.1 4
〈표 2-1-1〉 주요국의 공공재원 비중 비교(GDP $27,000 이상 기준) 12
〈표 2-1-2〉 공공재원 비중에 대응하는 건강보험 보장률 13
〈표 2-1-3〉 보장성 강화의 기본방향 18
〈표 2-1-4〉 저소득층 본인부담률 경감(안) 19
〈표 2-1-5〉 본인부담 상한액 기준 인하(안) 20
〈표 2-1-6〉 요양기관 종별 보장률('10년 기준) 25
〈표 2-1-7〉 보장성 확대 항목별 소요재원 및 보장률 증가분 25
〈표 2-1-8〉 보장성 확대 항목별 소요재원 및 보장률 변화 27
〈표 2-1-9〉 연도별 보장성 확대 항목별 소요재원 29
〈표 2-1-10〉 보장성 강화 소요재원 31
〈표 2-1-11〉 소요재원 확보방안 ('13~'17년) 33
〈표 2-1-12〉 시나리오별 재정추계 34
vol2p.2 70
〈표 2-2-1〉 가입자 종류별 보험료 부과체계 80
〈표 2-2-2〉 연도별 피부양자 수 81
〈표 2-2-3〉 지역가입자 부과자료 보유현황('11년) 81
〈표 2-2-4〉 지역가입자 부과요소별 보험료 현황('11.7월) 82
〈표 2-2-5〉 직장에서 지역으로 자격변동 시 보험료 변동현황 88
〈표 2-2-6〉 지역에서 직장으로 자격변동 시 보험료 변동 현황 88
〈표 2-2-7〉 직장가입자 중 보수외 종합소득 보유현황 93
〈표 2-2-8〉 연말정산 현황 94
〈표 2-2-9〉 공무원 월정직책급 등 보수제외시 연간 보험료 감소액(추정) 95
〈표 2-2-10〉 직장 이중가입자 보험료 납부 현황 97
〈표 2-2-11〉 부과요소별 보험료 배분비 비중 101
〈표 2-2-12〉 피부양자 중 연금소득 등 보유자 현황 116
〈표 2-2-13〉 주요국의 부양률 비교 117
〈표 2-2-14〉 2003년 OECD 8개국의 공공부조 지출 현황 143
〈표 2-2-15〉 국세청 소득금액과 건강보험법 상 보수월액 비교 145
〈표 2-2-16〉 부과체계 개선 후 요소별 부과금액 비중 156
〈표 2-2-17〉 보험료 인상·인하 세대 현황 158
〈표 2-2-18〉 직장보험료 변동금액 구간별 인상·인하 현황 158
〈표 2-2-19〉 지역보험료 변동금액 구간별 인상·인하 현황 158
〈표 2-2-20〉 소득분위별 현행과 개선안 비교(20분위) 160
〈표 2-2-21〉 소득분위별 현행과 개선안 비교(36분위) 161
〈표 2-2-22〉 소득분위별 현행과 개선안 비교(75분위) 162
vol2p.3 505
〈표 2-3-1〉 30세이상 수검자의 대사증후군 위험요인 보유 현황 508
〈표 2-3-2〉 만성질환 진료비 추이 509
〈표 2-3-3〉 연도별 검진기관 증가 추이 521
〈표 2-3-4〉 검진유형별 검진기관 현황 521
〈표 2-3-5〉 행정처분 의뢰(공단) 및 결정(시·군·구) 현황 522
〈표 2-3-6〉 검진기관, 요양기관, 장기요양기관 행정처분 비교 522
〈표 2-3-7〉 내원·출장 암검진 비교 523
〈표 2-3-8〉 검진기관 평가 주체 및 방법 524
〈표 2-3-9〉 검진기관 일반평가 항목 및 결과 524
〈표 2-3-10〉 검진수검률 및 사후관리율 비교 추이 530
〈표 2-3-11〉 검진종류에 따른 검진의사 상담 현황 531
〈표 2-3-12〉 고혈압·당뇨병 환자 수 추이 536
〈표 2-3-13〉 각 기관별 만성질환 관련 서비스 현황 537
〈표 2-3-14〉 공단 건강증진사업 현황 545
〈표 2-3-15〉 지자체와 공단 간 건강증진사업 비교 546
vol2p.4 644
〈표 2-4-1〉 치료재료 등재품목 현황 657
〈표 2-4-2〉 OECD 국가의 국민의료비 대비 약제비 비중 660
〈표 2-4-3〉 신약 보험등재 절차와 법적 근거 661
〈표 2-4-4〉 현행 보험자 기능의 수행체계 664
〈표 2-4-5〉 약제비 관리에서의 공단 기여도 667
〈표 2-4-6〉 현지조사 현황 685
〈표 2-4-7〉 현지확인 환수실적 686
〈표 2-4-8〉 연도별 현지조사 기관수 및 부당확인기관 현황 687
〈표 2-4-9〉 '10~'11년 현지조사 의뢰 후 현지조사 착수까지 소요기간 688
vol2p.5 742
〈표 2-5-1〉 재가급여 종류별 급여이용현황 748
〈표 2-5-2〉 장기요양보험 수혜자 비율 추이 755
〈표 2-5-3〉 "이동, 인지, 사회생활수행능력(IADL)" 관련 최저수준의 신체상태 756
〈표 2-5-4〉 외국의 포괄적 노인장기요양 예방체계 758
〈표 2-5-5〉 노인인구증가추이('08~'30) 759
〈표 2-5-6〉 연도별 노인성질환 치료유병률(10만명당) 761
〈표 2-5-7〉 한국, 독일, 일본의 IADL 항목 및 등급판정 포함여부 767
〈표 2-5-8〉 수혜 대상자 확대 요인별 증가인원 및 소요예산 전망 768
〈표 2-5-9〉 등급별 인정유효기간 현황 769
〈표 2-5-10〉 '11년 갱신조사자 등급판정 현황 770
〈표 2-5-11〉 '09~'11년 3년 연속 인정자의 등급유지 현황 770
〈표 2-5-12〉 일본의 인정유효기간 현황 772
〈표 2-5-13〉 시설장의 역할에 대한 설문조사 결과 776
〈표 2-5-14〉 방문요양, 방문목욕 인력기준 776
〈표 2-5-15〉 노인장기요양보험 시행규칙 별표1 개정 778
〈표 2-5-16〉 '12년 주·야간보호서비스 급여비용 산정기준 780
〈표 2-5-17〉 재가급여 이용 현황 781
〈표 2-5-18〉 급여 유형별 이용 욕구율 781
〈표 2-5-19〉 재가기관 현황 782
〈표 2-5-20〉 주·야간보호기관(규모별) 현황 782
〈표 2-5-21〉 주·야간보호 이용시간별 건수 783
〈표 2-5-22〉 주·야간보호 이용자의 주요질병 현황 783
〈표 2-5-23〉 주·야간보호 요일별 이용현황 783
〈표 2-5-24〉 방문간호 급여이용 실인원 현황 790
〈표 2-5-25〉 간호필요 확인자의 방문간호 이용 현황 790
〈표 2-5-26〉 방문간호지시서 발급 현황 791
〈그림 2-1-1〉 주요국의 1인당 GDP대비 국민의료비 중 공공재원 비중 현황 11
〈그림 2-1-2〉 주요국의 공공재원 비중 비교(GDP $27,000 이상 기준) 12
〈그림 2-1-3〉 의료 취약계층 인구 규모 16
〈그림 2-1-4〉 주요 급여확대 항목 22
〈그림 2-1-5〉 비급여 항목별 구성비 변화 24
〈그림 2-1-6〉 건강보험 보장률 현황('10) 24
〈그림 2-1-7〉 목표보장률 달성 방안 26
〈그림 2-1-8〉 단계적 확대에 따른 투입재원과 보장률 변화 30
〈그림 2-2-1〉 지역가입자 보험료 부과모형 84
〈그림 2-2-2〉 보험료 부과체계 개선모형 126
〈그림 2-3-1〉 연령별 고혈압 및 당뇨병 유병률 현황 507
〈그림 2-3-2〉 노인인구 및 노인진료비 추이 509
〈그림 2-3-3〉 고혈압·당뇨병 치료율 및 조절률(한국·미국) 510
〈그림 2-3-4〉 향후 늘려야 할 복지서비스 511
〈그림 2-3-5〉 검진기관 평가수행 체계도 527
〈그림 2-3-6〉 검진기관 평가인증제 체계도 528
〈그림 2-3-7〉 검진결과 사후관리 체계도 530
〈그림 2-3-8〉 성별·연령별 대사증후군 환자 비율 532
〈그림 2-3-9〉 건강검진 결과에 따른 사후관리(예방급여) 방안 534
〈그림 2-3-10〉 의원급 만성질환관리제 체계도 538
〈그림 2-3-11〉 만성질환자 통합건강관리 체계도 539
〈그림 2-3-12〉 전국민 건강정보 DB 구축 현황 547
〈그림 2-3-13〉 건강증진사업 지역사회 협력 체계도 549
〈그림 2-3-14〉 국가, 지역사회, 개인, 보험자의 건강정보 활용도 551
〈그림 2-3-15〉 조직 체계도 555
〈그림 2-4-1〉 사회보험 기본구조에 따른 건강보험 체계 646
〈그림 2-4-2〉 급여관리 영역에서 제한된 보험자의 업무영역 647
〈그림 2-4-3〉 우리나라의 청구-심사-지급 체계 647
〈그림 2-4-4〉 재정결정자와 재정책임자의 부조화 648
〈그림 2-4-5〉 통합 전·후 청구-심사-지급 시스템 변화 650
〈그림 2-4-6〉 요양급여 여부 및 가격 결정 관련 전문위원회 현황 652
〈그림 2-4-7〉 의료행위의 요양급여 결정 절차 655
〈그림 2-4-8〉 연도별 치료재료 등재 품목 수 655
〈그림 2-4-9〉 연도별 총진료비 및 재료비 증가율 656
〈그림 2-4-10〉 치료재료 요양급여 등재절차 658
〈그림 2-4-11〉 연도별 진료비와 약품비 비율 660
〈그림 2-4-12〉 의약품 가격결정 절차 비교 662
〈그림 2-4-13〉 약가 산정 기준 개정 전·후 비교 662
〈그림 2-4-14〉 지출 의사결정 구성원 비중 663
〈그림 2-4-15〉 약가관리 조직 체계 667
〈그림 2-4-16〉 사회보험의 일반적 운영체계 674
〈그림 2-4-17〉 급여 사후관리 준비 단계 675
〈그림 2-4-18〉 일본의 진료비 심사 시스템 680
〈그림 2-4-19〉 대만의 진료비 청구·심사·지급 시스템 681
〈그림 2-4-20〉 독일의 진료비 청구·심사·지급 시스템 682
〈그림 2-4-21〉 건강보험 기본구조에 따른 모형 682
〈그림 2-4-22〉 효율적 급여관리 모형 683
〈그림 2-4-23〉 심사 위탁체계 모형 684
vol2p.5 743
〈그림 2-5-1〉 노인장기요양보험제도의 도입 취지 745
〈그림 2-5-2〉 노인장기요양보험제도의 사회적 성과 746
〈그림 2-5-3〉 노인장기요양보험제도의 경제적 성과 746
〈그림 2-5-4〉 OECD 국가 장기요양 이용 현황 747
〈그림 2-5-5〉 연도별 인정자 및 인정률 추이 754
〈그림 2-5-6〉 각국의 제도시행 이후 인정률 추이 754
〈그림 2-5-7〉 법규에 제시된 한국, 일본, 독일의 등급별 기능상태상 756
〈그림 2-5-8〉 65세 이상 노인인구, 노인의료비 점유율 추이 757
〈그림 2-5-9〉 노인인구 증가추이('08~'60) 759
〈그림 2-5-10〉 치매노인 증가추이 761
〈그림 2-5-11〉 등급판정 치매가점체계 적용 절차 764
〈그림 2-5-12〉 장기요양 인정점수 인하에 따른 인정자 추이 765
〈그림 2-5-13〉 등급판정도구 개편을 포함한 인정자 추이 766
〈그림 2-5-14〉 예방등급을 포함한 인정자 추이 767
〈그림 2-5-15〉 재가급여 종류별(한국, 일본) 급여이용 현황 774
〈그림 2-5-16〉 재가서비스 제공 체계 778
〈그림 2-5-17〉 주·야간보호서비스 모델의 다양화 786
〈그림 2-5-18〉 방문간호 서비스 이용절차 789
〈그림 2-5-19〉 간호사 단독급여 제공범위 설정 792