건강보험재정 건정성에 대한 필요성에 대한 높은 관심과 함께 고령화 및 만성질환의 확대 등 의료비 지출을 야기하는 사회적 요인이 확대될수록 건강보험 지출 관리 역시 오랜기간 중요한 사회 이슈로 대두 되었다. 특히 전체 건강보험 의료비 지출 중 20% 이상을 차지하는 약품비 지출에 대한 관리 필요성은 건강보험 재정 누수의 문제 뿐만 아니라 일부 의료기관의 과잉진료 방지에 대한 사회적 요구와 더불어 중요시 되었다.
이에 약제비 지출 억제를 위한 다양한 국가 정책이 시행되었으며, 저가의약품 구매 장려 사업과 실거래가 상한제도 등 의약품 공급 가격 관리를 위한 제도와 사용량 감소 장려금 및 그린처방의원 지정에 따른 비경제적 인센티브 제공 등 의사의 행위 변화를 목적으로 하는 여러 제도가 도입·시행되었다. 이에 각각의 약품비 관리 정책의 실효성 및 지속적인 정책 수행에 대한 타당성 확보를 위한 여러 선행 연구가 이루어졌다. 특히 사용량 감소 장려금과 저가의약품 구매 장려금 등 경제적 인센티브 제공을 통한 약품비 관리 정책에 대한 연구와 약품비 지출 요인, 즉 가격적 요소와 사용량 요소를 구분하여 약품비 지출 규모에 영향을 분석하는 연구가 다수 이루어졌다.
본 연구에서는 여러 약품비 관리 정책 중 사용량감소 장려금과 그린처방의원 지정 사업을 대상으로 하여, 경제적 인센티브와 비 경제적 인센티브 두가지 상이한 유인체계의 의료인의 처방 행위 개선에 대한 영향을 분석하여 정책 수단에 따른 효과를 비교 분석하고자 한다. 먼저 선행연구 검토를 통해 그 간 약품비 관리 정책에 대한 국내외 평가·분석 자료를 토대로 연구의 방향을 설정하였고, 경제적 인센티브에 대한 효과를 주로 다루었던 선행연구와의 차별성을 위하여 비 경제적 인센티브 요소의 약품비 지출 규모 변화에 대한 영향을 분석하였다.
한편 본 연구에서는 건강보험 약품비 절감이라는 정책 목표를 중심으로 정책의효과를 비교·분석 하였다. 정책효과는 패널 데이터를 사용한 회귀분석을 통해 분석하였으며, 회귀모형 분석을 시작함에 앞서 의료기관 소재지역, 개원연수, 진료과목 등에 따른 특성을 분석하여 각 정책의 수혜 집단 또는 미 수혜 집단의 일반적인 특성을 비교하였다.
분석 결과 첫째, 조사 대상 기관 중 약 63.8%의 의료기관이 둘중 어느하나의 인센티브도 수혜 받지 않은 것으로 나타났으며 인센티브를 받은 집단 중 경제적 인센티브를 받은 집단이 25.9%로 가장 많은 비중을 차지하였다. 또한 일반적 특성을 분석한 결과, 서울과 광역시 지역 의료기관의 두 가지 인센티브 정책 참여도가 높았으며, 특히 서울의 경우 단일 지역임에도 불구하고 전체 112,798개 기관 중 10,731개 기관이 1개 이상의 인센티브 제도에 참여한 것으로 나타났다. 그러나 이는 서울지역에 대부분의 의료기관이 소재하고 있음에 따른 영향이 있음으로 판단된다. 지역과 인센티브 유형을 조합하였을 때 가장 높은 빈도를 보인 곳은 기타 지역의 경제적 인센티브 수혜집단이다. 그러나 일반적 특성 중 지역에 대한 구분은 서울, 경기도, 광역시 그리고 그 외 기타지역으로 하여 각 지역 구분 별 포함되는 시·군·구 수의 차이와 더불어 각 지역의 의료기관의 밀집도를 고려하였을 때 참여율이 유의미하게 높다고 판단하기 어렵다. 또한 지역 구분에 대한 카이제곱 검정 실시 결과 유의확율 p의 값이 <0.0001로 나타나 지역적 특성과 인센티브 유형 간 연관성은 있으나 그 정도는 매우 낮은 것으로 분석되었다.
진료과목에 따른 특성을 분석한 결과, 일반의, 내과, 이비인후과 및 소아청소년과에서 상대적으로 높은 정책 참여율을 나타냈다. 구체적인 분석 결과로는 일반의가 전체의 24.1%, 내과 13.2%, 이비인후과 9.6%, 소아청소년과 8.6% 순으로 높았다. 정책유형과의 조합에서도 동일한 결과가 도출되었다. 특히 경제적 인센티브 그룹이 다른 인센티브 정책 유형집단보다 높은 빈도를 나타냈으며, 일반의학과 7.2%, 내과 3.9%, 이비인후과 3.2%, 소아청소년과 3.2%순으로 높았다. 이는 의료기관 진료과목과 정책 유형의 관계로 볼 수 있으나, 분석대상이 의원급 의료기관에 한정되어 정책유형과 관계 없이 전체 분석대상 집단에서 해당 진료과목 순으로 빈도수가 높은 것에 따른 영향이 있다고 판단할 수 있다. 또한 진료과목과 정책유형 조합에 대한 카이제곱 검정 실시 결과, 지역 특성의 경우와 마찬가지로 유의확률이 p <0.0001로 나타나 연관성이 존재하나, 그 정도는 높지 않은 것으로 분석되었다.
마지막으로 의료기관 개원연수에 대한 특성을 살펴보았을 때, 전체 1년 이하~64년의 범위 중 가장 많은 26.3%의 의료기관이 20년 이상 64년 동안 의료행위를 하였다. 한편 개원연수의 경우 시간의 흐름에 따라 변화(누적) 되어 처방인센티브 정책 유형과의 연관성에 대하여는 분석을 생략하였다.
처방인센티브 유형에 따른 종속변수(원외처방 약제비 금액)의 변화를 분석하기 위하여 다음과 같은 절차에 따라 회귀분석을 실시하였다. 먼저 회귀분석 모형 적용의 적합성을 파악하기 위하여 등분산성 검정과 자기상관성 검정을 실시하였다. 회귀분석의 경우 이분산성과 자기상관성이 없다는 가정이 먼저 충족되어야 한다. 각각 White의 이분산성 검정과 Durbin-Watson의 자기상관성 검정을 살시한 결과, 인센티브 정책 유형그룹에 대하여 이분산성이 존재하나 자기상관성은 높지 않은 것으로 나타났다.
이에 이분산성 효과를 조절하기 위해 가중최소제곱법을 이용한 일반회귀 모형을 사용하였다. 가중최소제곱법을 이용할 경우 가중치를 이용하여 오차항의 분산 변화에 따른 결정계수 추정의 정확성을 유지하여 이분산 현상을 제거할 수 있어 등분산 가정이 충족되지 않더라도 검증이 가능하다. 본 연구에서는 GLM 모형을 선택하여 분석을 실시하였다.
연구를 수행한 결과 세가지 정책 유형, 즉 경제적 인센티브와 비경제적 인센티브, 그리고 두가지 정책의 조합에서 모두 종속변수에 대하여 음(-)의 효과를 갖는 것으로 나타나 즉 처방인센티브 정책은 국내 약제비 지출 감소에 효과가 있는 것으로 분석되었다. 구체적인 분석 결과로는 경제적 보상을 받은 경우 약품비 지출에 음(-)의 영향(0.22535)을 미치는 것으로 나타나 비경제적 보상을 받은 경우(-1.074937)보다 종속변수에 더 큰 영향력이 있는 것으로 분석되었다. 또한 두가지 보상을 모두 조합한 경우 결정계수가 -1.20738로 도출되어 약품비 감소에 미치는 영향력이 가장 큰 것으로 나타났다.
본 연구의 결과로 처방인센티브 정책은 정책유형과 관계 없이 모두 약품비 지출 절감에 효과가 있는 것으로 분석되었으며, 특히 두가지 정책을 조합한 경우의 영향이 가장 큰 것으로 나타났다. 그러나 본 연구에서 분석대상으로 의원급 의료기관만을 선택하였으나 국내 보건의료 산업 현실과 전반적인 처방의약품 규모를 고려하였을때 상급종합병원, 종합병원, 병원 등 상대적으로 약품비 지출 규모가 큰 의료기관을 대상으로 하지않았다는 점에서 정책 효과성의 크기를 판단하기에는 한계가 있다. 또한 전체 분석 대상 중에서도 사용량감소 장려금, 즉 경제적 인센티브 대상집단을 제외하면 정책 유형의 경우 매우 낮은 빈도를 나타내어 연구 결과의 타당성에 대한 한계가 존재한다. 또한 본 연구에서는 양적 연구만을 연구방법으로 하여 정책 대상자인 의료인의 각각의 처방 인센티브에 대한 인지도, 인식 등을 분석하지 않았다는 점에서 향후 질적 연구를 통한 보다 세밀한 정책효과 분석이 필요하며, 이에 정책효과를 향상시키고 처방인센티브 정책 지속 수행에 대한 타당성 확보를 위해 의료기관 별 특성에 부합하는 다양한 처방 인센티브 지원 방법 구축 등 구체적인 정책 설계가 이루어질 필요가 있다.