연구 배경
림프절 전이는 바터팽대부암의 중요한 예후 인자 중 하나이다. 하지만 현재 AJCC 바터팽대부암의 림프절 병기는 암세포가 전이된 림프절 개수 만을 기준으로 한다. 두경부암, 갑상선암, 위암, 방광암 등 여러 장기의 악성 종양에서 림프절 개수 이외에도 림프절외 침범이 환자의 예후에 나쁜 영향을 미친다는 여러 보고가 있다. 하지만 바터팽대부암의 림프절외 침범에 대해서는 아직 예후에 미치는 영향과 그 기전에 대해 잘 알려져 있지 않다.
연구 방법
서울아산병원에서 2001년 2월부터 2012년 9월까지 바터팽대부암으로 휘플씨수술 혹은 유문보존 췌두십이지장 절제술을 받은 환자 중 림프절을 평가할 수 있는 병리 슬라이드가 있는 환자 279명을 대상으로 수술 후 H&E 슬라이드를 재검경하여 림프절 전이 유무, 전이된 림프절의 개수, 림프절외 침범 여부 등을 확인했다. 그리고 환자의 생존과 연관된 정보를 포함한 여러 임상병리인자들 [수술당시 나이, 성별, 종양의 크기, 분화도, 췌장 침윤 유무, 십이지장 침범 유무, 혈관과 림프관의 침범, 수술일자, 사망유무, 사망일자, 재발과 전이 유무, 재발일자]에 대한 연관성을 평가했다. 추가적으로 림프절외 침범이 있는 부분을 대상으로 조직마이크로어레이를 제작하고 면역화학염색을 시행하여 림프절외 침범의 기전으로 생각되는 상피중간엽이행과 관련된 단백의 발현을 평가하였다.
결과
총 279명의 바터팽대부암 환자 중 94명 (33.7%)에서 림프절 전이가 있었다. 림프절 전이가 있는 환자 중 림프절외 침범은 32명 (34.0%)에서 관찰되었다. 림프절외 침범은 분화가 나쁜 악성선암과 연관이 있었다 (p=0.017). 림프절 전이와 림프절외 침범이 있는 환자 (5년 전체 생존률, 13.0%)는 림프절 전이는 있지만 림프절 외 침범은 없는 환자 (5년 전체 생존률, 37.7%)와 림프절 전이가 없는 환자 (5년 전체 생존률, 57.6%)보다 전체 생존률이 더 낮았다. 무재발 생존률 역시 림프절외 침범이 있는 환자 (5년 무재발 생존률, 6.3%)가 림프절 전이가 있지만 림프절 외 침범은 없는 환자 (5년 무재발 생존률, 21.4%)와 림프절 전이가 없는 환자 (5년 무재발 생존률, 50.2%)보다 나빴다. 림프절 전이가 있는 94명 환자를 대상으로 한 부분군 분석에서도 림프절 외 침범이 있는 경우 더 나쁜 전체 생존률과 무재발 생존률을 보였다. (p<0.001). 같은 N 병기일 경우에도 림프절외 침범이 있는 경우 전체 생존률과 무재발 생존률이 더 나빴으며, N 병기와 관계없이 림프절외 침범이 있는 경우 예후가 더 나빴다 (p<0.05). 또한 상피중간엽이행과 관련된 단백질 중 E-cadherin 단백질의 세포막 발현이 소실되거나 Twist 단백질의 핵내 발현이 증가되면 림프절외 침범이 있을 위험이 유의미하게 증가했다. (p<0.05).
결론
림프절외 침범은 림프절 전이가 있는 바터팽대부암의 대략 1/3에서 관찰되었다. 바터팽대부암에서 림프절 전이와 림프절외 침범이 있는 경우 림프절외 침범이 없는 경우보다 더 나쁜 전체 생존률과 무재발 생존률을 보였다. 또한 림프절외 침범은 분화가 나쁜 악성 종양과 연관이 있었고, 상피중간엽이행과 관련된 단백질의 유의미한 발현차이를 보이는 것으로 볼 때 상피중간엽이행이 림프절외 침범기전에 관여하는 것으로 생각 할 수 있다. 따라서 수술적 절제를 시행한 바터팽대부암 환자의 검체를 평가함에 있어 림프절 전이 여부뿐 만 아니라 림프절외 침범도 함께 평가한다면 수술 후 환자의 생존률에 대한 추가적인 정보를 얻을 수 있을 것이다.