우리나라의 건강보험은 1989년을 기점으로 전 국민을 대상으로 적용되고 있으며, 대표적인 사회보장제도로서 국민의료 질 향상에 기여하는 바가 매우 지대하다는 사실은 자명하다. 의료이용의 접근성 향상과 건강보험 보장성 강화는 합리적 또는 적은 비용으로 양질의 의료 서비스를 제공받을 수 있다는 점에서 환영받아야 되지만 좀 더 냉철하게 지속 가능한 건강보험 보장의 유지 및 확대가 가능한지에 대해서는 사회적인 논의가 반드시 필요하다.
향후 우리나라는 초고령사회로의 급격한 편승과 더불어 의료 서비스의 폭발적인 수요 증대가 예상되지만 이에 반해 건강보험 재정을 충당할 생산연령인구는 극저출산으로 인하여 급속히 감소할 것으로 예상된다. 즉, 우리 사회가 직면한 초고령화와 극저출산 이라는 난제는 필연적으로 건강보험 재정의 불안정을 수반할 것이 명약관화한 현실이다. 건강보험 재정 건전성 향상을 위해 근본적으로는 초고령화과 극저출산 개선 대책이 필요하지만 그 밖에도 건강보험 재정 건전성을 저해하는 요소가 존재하는지 다각적인 검토가 필요하다.
이제는 의료이용의 접근성 향상과 건강보험 보장성 강화로 인해 역설적으로 의료 서비스 과용의 부작용이 발생할 수 있는 실정이다. 특히나 입원 진료 이용에 있어서 의료과용이 우려되는 실정이다. 통계로 살펴보면 우리나라의 입원 환자의 평균재원일수와 입원 병상수는 OECD 국가 중 최고 수준이다. 따라서 입원 진료 이용의 남용에 대한 검토가 필요하다. 또한, 실손의료보험과 같은 개인보험 가입자들의 경우에는 사보험 보상을 통하여 실질적으로 본인이 부담하는 비용이 감소하므로 그러한 경향이 더욱 뚜렷할 수 있다. 실제로 현장에서는 입원 환자의 고의적인 퇴원, 전원 요양지시 거부가 빈번하게 발생하고 있으나 이에 대한 제한이 전무한 실정이다.
건강보험 가입자인 환자가 고의 또는 정당한 사유 없이 의학적으로 합당한 의료기관의 퇴원 또는 전원 지시를 불응하는 등 의료전달체계를 준수하지 않을 경우 그 강제성을 발휘할 수 있는 절차가 건강보험 급여제한 절차이다. 「국민건강보험법」 제53조제1항제2호를 살펴보면 "고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우"에는 건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 가입자라 하더라도 급여를 제한할 수 있다. 국민건강보험법에 따라 원칙적으로 모든 의료기관은 당연지정제를 적용받고 있으며, 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하도록 의무가 부여된 것처럼 가입자인 환자 역시 공단 또는 요양기관의 요양의 지시에 따를 의무가 부여된다. 또한, 환자의 고의적인 퇴원, 전원의 요양지시 불응으로 발생하는 건강보험 재정지출을 모든 가입자가 분담해야 된다는 형평성 저하의 부작용 역시 중요하게 고려되어야 한다.
하지만 급여제한 조치를 함에 있어서는 상당히 신중하여야 하며, 양질의 의료 서비스를 받기 위한 국민의 권리가 침해되지 않는지에 대한 엄격한 접근이 필요하다. 따라서 환자의 고의적인 요양지시 불응으로 발생하는 건강보험 재정 악화의 부작용과 양질의 의료 서비스를 제공받아야 되는 국민의 권리 침해 부작용을 비교하여 합의점을 도출할 필요가 있다. 합리적인 시각에서 입원 의료 서비스의 과용을 제한하기 위한 급여제한 조치에 대하여 사회적 논의가 지속되어야 할 것이다.