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표제지
목차
국문요약 9
제1장 서론 11
제1절 연구의 목적 11
제2절 연구범위 및 연구방법 17
I. 연구범위 17
II. 연구 방법 18
제2장 실손의료보험 20
제1절 실손의료보험의 개요 20
I. 건강의료보험제도와 실손의료보험 20
II. 실손의료보험의 담보종목 22
III. 실손의료보험 표준약관 25
제2절 실손의료보험 관련제도 35
I. 연대책임제도 35
II. 다수보험 비례보상 제도 36
III. 기타 제도 39
제3장 실손의료보험 보상실무 40
제1절 실손의료보험 보상 40
I. 실손의료보험 담보별 보상처리 기준 40
II. 면책조항 45
III. 주요민원 유형 49
제2절 비급여 의료비의 보상 51
I. 비급여 의료비 51
II. 비급여 의료비 보상 실무 57
제4장 분쟁조정결정 사례 및 판례 연구 63
제1절 실손의료보험 분쟁 사례 63
I. 금융분쟁조정결정 사례 연구 63
II. 판례 연구 75
제2절 비급여 의료비 분쟁 사례 82
I. 분쟁조정결정 사례 연구 82
II. 판례 연구 89
제5장 실손의료보험 제도 개선 99
제1절 현행 실손의료보험 제도의 문제점 99
I. 손해율 및 보험료의 급등 99
II. 비급여 의료비 통제의 어려움 101
제2절 실손의료보험 효용성 강화를 위한 제도개선 101
I. 실손의료보험에 대한 접근성 강화 및 가입 대상자 확대 방안 101
II. 보험의 단체성 유지 및 보호 방안 107
제6장 結論 114
참고문헌 119
ABSTRACT 122
(표1) 실손의료보험상품 계약 건수 추이 11
(표2) 경상의료비 중 공공재원의 비중 11
(표3) 실손의료보험 손해율 추이 12
(표4) 금융권역별 민원증감 현황 14
(표5) 손보 민원유형별 증감 현황 14
(표6) 생보 민원유형별 증감 현황 15
(표7) 실손의료보험 개정약관 비교 31
(표8) 본인부담 상한제 분위별 한도액 47
초록보기 더보기
1963년 실손보상 상해보험의 도입으로 시작된 실손의료보험은 소비자권익보호를 최우선 과제로 2009년 손·생보 통합 표준약관을 제정했고, 2017년까지 10차에 걸친 개정을 진행해 왔다.
실손의료보험은 국민건강보험의 보충적 역할을 감당하는 제2국민건강보험으로 국민건강보험의 낮은 보장성을 보충하고, 신의료기술 및 신약품을 보장하여 신의료기술 개발재원 확보에 기여하는 등 다양한 이해관계자의 요구사항을 수용하면서 발전해 왔다.
하지만, 현재 실손의료보험은 수년간 지속적으로 높은 보험금 지급률과 과도한 운영비 지출로 인해 손해율이 급등하고, 이로 인해 보험료가 지속적으로 증가하는 문제점에 봉착해있다. 이러한 문제점을 개선하기 위하여 자동차보험의 할인·할증제도와 유사한 제도를 도입해서 보험금을 많이 수령한 고객에게 보험료를 선택적으로 올리고 보험금을 청구하지 않은 고객에게는 보험료를 할인해 주는 공평한 보험료 부과 체제를 만들고, 불필요한 보험금 누수를 막기 위해 본인부담상한제 분위정보 및 산정특례 정보 등 공공기관과 민간보험사간의 정보공유가 절실한 상황이다.
아울러 실손의료보험 지급 보험금 중 2/3를 차지하고 있으면서도 제도적인 통제를 받지 않는 비급여 의료비로 인해 손해율이 급증하는 상황에서, 실손의료보험의 지속적·안정적 성장을 위해서는 시장 자율로 맡겨져 있는 비급여 진료에 대한 관리를 강화할 필요가 있는데 건강보험 비급여 대상에 대하여 급여영역과 동일한 수준으로 가격, 진료량 등에 대한 제도적 통제장치를 마련하고 보험권 스스로도 보험금 지급절차 개선을 위한 노력과 비급여 의료비 표준화 작업등을 추진해야 한다. 이를 위해 범정부 차원에서 국민, 의료계, 민영보험사, 정부기관의 이해관계를 종합적으로 조정할 수 있는 강력한 컨트롤 타워를 국무총리실에 두고 국민건강증진과 의료비 절감을 시도하여야 할 것이다.
한편 실손의료보험의 담보종목은 입원 및 통원의료비로 간단해 보이지만, 모호한 약관문구와 잦은 표준약관 및 제도변경, 신의료기술의 발달에 따른 신기술의 도입으로 인해 보험금 지급관련 분쟁이 보험 민원내용 중 가장 많은 비율을 차지하고 있다. 이러한 보험분쟁을 효과적으로 감소시키기 위한 방안으로 그동안 많은 이슈가 되어 왔던 주요한 보험 분쟁조정결정 및 판례를 살펴보고 실무에 어떻게 적용 할 것인지에 대해 연구함으로써 해당 분쟁이 되풀이 되지 않도록 하는 것이 중요하다고 하겠다.
실손의료보험은 국민건강보험의 보장률이 일정수준이상 도달할 때 까지는 현재와 같이 국민건강보험의 보충적 역할을 담당하는데 그칠 수 있겠으나, 향후에는 실손의료보험의 보장영역을 예방적 치료로까지 확대하여 질병의 발생으로 인해 피보험자가 겪는 고통을 미리 예방하고, 보험금 지급이 확대되는 것을 방지함으로써 국민 모두가 이용 가능한 사회 안전망으로써 국민건강증진에 기여할 수 있도록 발전해 나가야 할 것이다.
원문구축 및 2018년 이후 자료는 524호에서 직접 열람하십시요.
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