목차

[표제지 등]=0,1,3

항공기 사고조사 보고서=0,4,1

차례=1,5,7

약어=viii,12,3

I. 제목=1,15,1

II. 개요=1,15,9

III. 본문=10,24,1

1. 사실 정보=10,24,1

1.1. 비행 이력=10,24,9

1.2. 인명피해=19,33,1

1.3. 항공기 손상=19,33,1

1.4. 기타 손상=19,33,1

1.5. 인적 정보=20,34,1

1.5.1. 기장=20,34,2

1.5.2. 제1부조종사=21,35,2

1.5.3. 제2부조종사=22,36,1

1.5.4. 객실승무원=23,37,1

1.5.5. 항공교통관제사=23,37,1

1.5.5.1. 김해접근관제소=23,37,1

1.5.5.2. 김해관제탑=24,38,1

1.5.6. 김해공항 기상관측자=24,38,1

1.6. 항공기 정보=24,38,2

1.6.1. 항공기 정비 결함사항=25,39,1

1.6.2 조종실 계기=26,40,1

1.6.3. 중량 배분=27,41,1

1.7. 기상정보=27,41,1

1.7.1. 김해국제공항의 기상상태=27,41,4

1.7.2. 추가 기상정보=30,44,1

1.8. 항행안전시설=31,45,1

1.8.1. 항행안전무선시설=31,45,3

1.8.2. 항공등화시설=34,48,1

1.9. 통신=34,48,1

1.10. 비행장정보=35,49,1

1.10.1. 김해국제공항의 항공교통관제업무=35,49,1

1.10.1.1. 김해접근관제소=35,49,1

1.10.1.2. 최저안전고도경고장치=36,50,2

1.10.1.3. 김해 관제탑=38,52,2

1.10.1.4. 레이더정보현시 관제탑장비=39,53,2

1.10.2. 김해국제공항의 선회접근절차=41,55,2

1.10.3. 항공정보=42,56,1

1.10.3.1. 항공정보간행물=42,56,2

1.10.3.2. 김해공항의 접근차트=44,58,4

1.10.3.3. 항공기 접근범주에 관한 정보=47,61,2

1.10.4. 기상관측=48,62,1

1.10.4.1. 육안 기상관측 장소=48,62,1

1.10.4.2. 기상관측장비=48,62,2

1.11. 비행기록장치=49,63,1

1.11.1. 비행자료기록장치=49,63,1

1.11.2. 조종실음성기록장치=50,64,1

1.11.2.1. 조종실음성기록장치 녹음내용 녹취록=50,64,2

1.12. 잔해와 충격정보=51,65,1

1.12.1. 일반사항=51,65,2

1.12.2. 동체부분=53,67,1

1.12.3. 꼬리부분=53,67,2

1.12.4. 날개부분=54,68,2

1.12.5. 엔진부분=55,69,1

1.12.6. 항공기 계통=55,69,1

1.13. 의학 및 병리학적 정보=56,70,1

1.13.1. 기장에 대한 독물 분석=56,70,1

1.13.2. 사망자의 병리학적 정보=56,70,2

1.14. 화재=57,71,1

1.15. 생존분야=58,72,1

1.15.1. 일반사항=58,72,2

1.15.2. 생존자 진술=60,74,1

1.15.3. 비상대응=61,75,1

1.15.3.1. 사고의 통보=61,75,1

1.15.3.2. 출동=62,76,1

1.15.3.3. 구조=63,77,1

1.16. 시험 및 분석=64,78,1

1.16.1. 모의비행장치 실험비행=64,78,4

1.16.2. 비행관리컴퓨터=67,81,2

1.16.3. 지상접근경고 컴퓨터=68,82,1

1.16.4. 전자엔진제어기=68,82,1

1.16.4.1. 좌측 전자엔진제어기=68,82,2

1.16.4.2. 우측 전자엔진제어기=69,83,1

1.16.5. 관성항법장치=69,83,1

1.16.6. 보조동력장치 제어기=69,83,1

1.17. 조직 및 관리정보=70,84,1

1.17.1. 중국국제항공공사 운항승무원 훈련=70,84,1

1.17.1.1. 선회접근절차 훈련=71,85,2

1.17.1.2. 승무원 자원관리훈련=72,86,2

1.17.2. 중국국제항공공사의 비행전 절차=73,87,2

1.17.3. 중국국제항공공사의 강하 및 접근절차=74,88,2

1.17.3.1. 중국국제항공공사의 기상최저치 적용절차=76,90,2

1.17.4. 중국국제항공공사의 사고기록=77,91,1

1.17.5. 중국국제항공공사에 대한 관리감독=77,91,1

1.17.5.1. 민항총국=77,91,2

1.17.5.2. 대한민국 건설교통부=78,92,2

1.17.6. 사고시 항공사의 희생자 및 희생자 가족 지원계획=79,93,1

1.18 기타 사항=80,94,1

1.18.1. 공청회 개최=80,94,2

1.18.2. 기장 진술조사=81,95,4

1.18.3. 특수공항에 관한 정보=84,98,3

1.18.4. CFIT 사고정보=86,100,2

1.18.5. 접근 및 착륙사고 감소=87,101,7

2. 분석=94,108,1

2.1. 일반사항=94,108,1

2.2. 접근시 기상요소=94,108,2

2.2.1. 육안 기상관측장소=95,109,1

2.2.2. 활주로 가시거리 측정장비=96,110,1

2.3. 사고의 진행과정=96,110,1

2.3.1. 김해공항의 선회접근절차와 요구되는 운항승무원의 절차=96,110,2

2.3.2. 129편 항공기의 선회접근=97,111,4

2.4. 운항승무원의 임무수행=100,114,1

2.4.1. 접근브리핑 및 선회접근 브리핑=100,114,2

2.4.2. 기장의 임무수행=101,115,1

2.4.2.1. 기장이 수행한 선회접근절차=101,115,3

2.4.2.2. 접근 중 기장의 임무수행 요약=103,117,2

2.4.3. 제1부조종사의 임무수행=104,118,2

2.4.4. 제2부조종사의 임무수행=106,120,1

2.5. 인적요인-상황인식 및 승무원 상호협력=106,120,4

2.6. 운항승무원 훈련=110,124,1

2.6.1. 지상이론교육=110,124,1

2.6.2. 선회접근절차 훈련=111,125,1

2.6.3. 조종실 자원관리훈련=111,125,3

2.6.4. 운항승무원간 통화절차=113,127,1

2.7. 모의비행장치 실험비행 및 결과=113,127,2

2.8. 공항접근사고=114,128,3

2.8.1. 선회접근 차트=116,130,1

2.8.2. 129편 항공기에 장착된 지상접근경고장치=116,130,4

2.8.3. EGPWS의 안전측면=119,133,2

2.8.4. 특수공항 지정=120,134,2

2.9. 정비분야 요소=121,135,1

2.9.1. 항공기 기체 분야=121,135,1

2.9.2. 항공기 엔진 분야=121,135,1

2.9.3. 비행조종계통=122,136,1

2.10. 관제분야 요소=122,136,1

2.10.1. 항공기 접근범주에 관한 확인 및 정보=122,136,2

2.10.2. 관제이양 지시와 복창=123,137,2

2.10.3. 선회접근 항공기의 관제=124,138,2

2.10.4. 관제탑과의 무선교신=125,139,2

2.10.5. MSAW 및 BRITE 관련 사항=126,140,1

2.10.5.1. 최저안전고도경고 시스템=126,140,2

2.10.5.2. BRITE의 이용=128,142,2

2.10.6. 군 관제기관에 의한 민간항공기 관제=129,143,2

2.10.7. 민간항공기 관제업무를 위한 협조관제사의 역할=130,144,1

2.11. 레이더 시설=131,145,1

2.11.1. 레이더의 설치 및 인가=131,145,1

2.12. 항공등화시설=131,145,2

2.13. 항공정보업무=132,146,1

2.13.1. 항공정보간행물=132,146,2

2.14. 비상대응=133,147,2

2.15. 관리감독 문제=134,148,1

2.15.1. 중국국제항공공사=134,148,1

2.15.1.1. 중국국제항공공사의 규정=134,148,2

2.15.1.2. 중국국제항공공사 조종사의 필수휴대 매뉴얼=135,149,1

2.15.1.3. 기내 안전관련 방송=135,149,2

2.15.2. 민항총국=136,150,1

2.15.3. 대한민국 건설교통부=136,150,1

2.15.3.1. 사고시 항공사의 희생자 및 희생자 가족 지원계획=136,150,2

2.15.4. 한국공항공사=137,151,1

3. 결론=138,152,1

3.1. 사고원인 관련 조사결과=139,153,1

3.2. 위험관련 조사결과=139,153,3

3.3. 기타 조사결과=141,155,4

3.4. 최종사고조사보고서 초안에 대한 관련국 의견=145,159,1

4. 안전권고사항=146,160,1

중국국제항공공사=146,160,2

중국 민항총국=147,161,1

건설교통부 항공안전본부=148,162,2

한국공항공사=149,163,1

국방부(공군)=149,163,2

국제민간항공기구=150,164,1

IV. 붙임=151,165,85

영문목차

[title page etc.]=0,1,4

Contents=i,5,7

Abbreviations=viii,12,3

I. Title=1,15,1

II. Executive Summary=1,15,9

III. Body=10,24,1

1. Factual Information=10,24,1

1.1. History Of Flight=10,24,9

1.2. Injuries To Person=19,33,1

1.3. Damage To Aircraft=19,33,1

1.4. Other Damage=19,33,1

1.5. Personnel Information=20,34,1

1.5.1. The Captain=20,34,2

1.5.2. The First Officer=21,35,2

1.5.3. The Second Officer=22,36,1

1.5.4. The Flight Attendants=23,37,1

1.5.5. The Air Traffic Controllers=23,37,1

1.5.5.1. Gimhae Approach Control=23,37,1

1.5.5.2. Gimhae Tower=24,38,1

1.5.6. Gimhae Airport Weather Observer=24,38,1

1.6. Aircraft Information=24,38,2

1.6.1. Aircraft Maintenance Discrepancies=25,39,1

1.6.2 Flight Deck Instruments=26,40,1

1.6.3. Weight And Balance=27,41,1

1.7. Meteorological Information=27,41,1

1.7.1. Weather Conditions At Gimhae International Airport=27,41,4

1.7.2. Additional Weather Information=30,44,1

1.8. Aids To Navigation=31,45,1

1.8.1. Radio Navigation Aids=31,45,3

1.8.2. Airport Lighting=34,48,1

1.9. Communications=34,48,1

1.10. Aerodrome Information=35,49,1

1.10.1. Air Taffic Control Services For Gimhae International Airport=35,49,1

1.10.1.1. Gimhae Approach Control=35,49,1

1.10.1.2. Minimum Safety Altitude Warning System=36,50,2

1.10.1.3. Gimhae Tower=38,52,2

1.10.1.4. Tower BRITE Equipment=39,53,2

1.10.2. The Circling Approach Procedure At Gimhae International Airport=41,55,2

1.10.3. Aeronautical Information=42,56,1

1.10.3.1. Aeronautical Information Publication=42,56,2

1.10.3.2. Approach Chart On Gimhae International Airport=44,58,4

1.10.3.3. Information On Aircraft Approach Category=47,61,2

1.10.4. Weather Observation=48,62,1

1.10.4.1. Visual Weather Observation Site=48,62,1

1.10.4.2. Weather Observation Equipment=48,62,2

1.11. Flight Recorders=49,63,1

1.11.1. Flight Data Recorder=49,63,1

1.11.2. Cockpit Voice Recorder=50,64,1

1.11.2.1. CVR Transcript=50,64,2

1.12. Wreckage And Impact Information=51,65,1

1.12.1. General Description=51,65,2

1.12.2. Fuselage=53,67,1

1.12.3. Empennage=53,67,2

1.12.4. Wings=54,68,2

1.12.5. Engines=55,69,1

1.12.6. Aircraft Systems=55,69,1

1.13. Medical And Pathological Information=56,70,1

1.13.1. Toxicological Analysis Of The Captain=56,70,1

1.13.2. Fatal Injuries=56,70,2

1.14. Fire=57,71,1

1.15. Survival Aspects=58,72,1

1.15.1. General=58,72,2

1.15.2. Survivor Statements=60,74,1

1.15.3. Emergency Response=61,75,1

1.15.3.1. Notification Of The Accident=61,75,1

1.15.3.2. Mobilization=62,76,1

1.15.3.3. Rescue Operations=63,77,1

1.16. Tests And Research=64,78,1

1.16.1. Cab Demonstration=64,78,4

1.16.2. Flight Management Computer=67,81,2

1.16.3. Ground Proximity Warning Computer=68,82,1

1.16.4. Electronic Engine Controller=68,82,1

1.16.4.1. Left EEC=68,82,2

1.16.4.2. Right EEC=69,83,1

1.16.5. Inertial Reference Unit=69,83,1

1.16.6. Auxiliary Power Unit Controller=69,83,1

1.17. Organizational And Management Information=70,84,1

1.17.1. Air China Flight Crew Training=70,84,1

1.17.1.1. Circling Approach Procedure Training=71,85,2

1.17.1.2. Crew Resource Management Training Program=72,86,2

1.17.2. Air China Preflight Procedures=73,87,2

1.17.3. Air China Descent And Approach Procedures=74,88,2

1.17.3.1. Air China Procedure For Application Of Weather Minima=76,90,2

1.17.4. Air China Accident History=77,91,1

1.17.5. Oversight Of Air China=77,91,1

1.17.5.1. CAAC=77,91,2

1.17.5.2. The Republic Korea MOCT=78,92,2

1.17.6. Air Carrier's Assistance Plan For Aircraft Accident Victims And Their Families=79,93,1

1.18 Additional Information=80,94,1

1.18.1. Public Hearing=80,94,2

1.18.2. The Captain's Testimony=81,95,4

1.18.3. Information Regarding Special Airports=84,98,3

1.18.4. Controlled Flight Into Terrain Accident Information=86,100,2

1.18.5. Approach And Landing Accident Reduction=87,101,7

2. Analysis=94,108,1

2.1. General=94,108,1

2.2. Weather Factors On The Approach=94,108,2

2.2.1. Visual Weather Observation Site=95,109,1

2.2.2 Runway Visual Range Measurement System=96,110,1

2.3. Accident Sequence=96,110,1

2.3.1. Description Of The Circling Approach & Required Flight Crew Procedures At Gimhae Airport=96,110,2

2.3.2. Circling Approach Pattern Of Flight 129=97,111,4

2.4. Flight Crew Performance=100,114,1

2.4.1. Approach & Circling Approach Briefing=100,114,2

2.4.2. The Captain's Performance=101,115,1

2.4.2.1. The Circling Approach As Conducted By The Captain=101,115,3

2.4.2.2. The Summary Of Captain's Performance On The Circling Approach=103,117,2

2.4.3. The First Officer's Performance=104,118,2

2.4.4. The Second Officer's Performance=106,120,1

2.5. Human Factors Issues-Situational Awareness And Crew Coordination=106,120,4

2.6. Flight Crew Training=110,124,1

2.6.1. Ground School=110,124,1

2.6.2. Circling Approach Procedure Training=111,125,1

2.6.3. Crew Resource Management Training=111,125,3

2.6.4. Standard Callout Procedures=113,127,1

2.7. Simulator Flight Test And Its Results=113,127,2

2.8. Controlled Flight Into Terrain=114,128,3

2.8.1. Instrument Approach Chart For Circling=116,130,1

2.8.2. The GPWS Installed In The Flight 129 Aircraft=116,130,4

2.8.3. Safety Aspects Of EGPWS=119,133,2

2.8.4. Special Airport Designation=120,134,2

2.9. Maintenance Factors=121,135,1

2.9.1. Fuselage=121,135,1

2.9.2. Engines=121,135,1

2.9.3. Flight Control System=122,136,1

2.10. Air Traffic Control Factors=122,136,1

2.10.1. Confirmation And Information On Aircraft Approach Category=122,136,2

2.10.2. ATC Communication Transferring Instruction And Readback=123,137,2

2.10.3. Air Traffic Control Of An Aircraft On Circling Approach=124,138,2

2.10.4. Radio Communication With The Tower=125,139,2

2.10.5. Issues Related To MSAW & BRITE=126,140,1

2.10.5.1. MSAW=126,140,2

2.10.5.2. The Use Of BRITE=128,142,2

2.10.6. ATC For Civil Aircraft By Military ATC=129,143,2

2.10.7. The Role Of ATC Coordinator For Civil Aircraft=130,144,1

2.11. Radar Facility=131,145,1

2.11.1. Installation And Certification Of The Radar=131,145,1

2.12. Airport Lighting=131,145,2

2.13. Aeronautical Information Services=132,146,1

2.13.1. Aeronautical Information Publication=132,146,2

2.14. Emergency Response=133,147,2

2.15. Oversight Issues=134,148,1

2.15.1. Air China=134,148,1

2.15.1.1. Regulations Of Air China=134,148,2

2.15.1.2. Flight Crew Carry-On Manual Of Air China=135,149,1

2.15.1.3. In-Flight Public Announcement Of Safety Information=135,149,2

2.15.2. CAAC=136,150,1

2.15.3. Korea MOCT=136,150,1

2.15.3.1. Air Carrier's Assistance Plan For Aircraft Accident Victims And Their Families=136,150,2

2.15.4. KAC=137,151,1

3. Conclusions=138,152,1

3.1. Findings Related To Probable Causes=139,153,1

3.2. Findings Related To Risk=139,153,3

3.3. Other Findings=141,155,4

3.4. Consultation Of Draft Final Report=145,159,1

4. Safety Recommendations=146,160,1

Air China International=146,160,2

CAAC=147,161,1

Korea MOCT, CASA=148,162,2

KAC=149,163,1

ROKAF=149,163,2

ICAO=150,164,1

IV. Appendices=151,165,85

조종실 음성 및 관제녹음 내용과 FDR 항적=17,31,1

FDR Track With Communication Records=18,32,1

그림1-3. 산림피해 현장=19,33,1

그림1-5. 레이더 기상자료(11:00~11:30)=30,44,1

그림1-7. 129편의 선회접근 레이더 항적 및 김해공항의 선회접근 구역도=33,47,1

그림1-8. 김해공항의 선회등 현황=34,48,1

그림1-9. MSAW 작동가능구역과 선회접근구역도=37,51,1

그림1-10. 2002년 4월 15일 현재 유효한 김해공항 계기접근 평면도(AIP)=43,57,1

그림1-13. 사고현장 사진=52,66,1

그림1-14. 사고현장 사진=52,66,1

그림1-16. 잔해 중 남은 부분(표시안쪽 부분)=54,68,1

그림1-17. 추락 후 항공기 화재 사진=57,71,1

그림1-18. 항공기 객실도면 및 탑승자 좌석위치=59,73,1

그림1-19. 모의비행장치를 이용한 항적=65,79,1

그림1-20. 복행시 상승성능 자료=76,80,1

그림1-21. 장해물 회피기동시 상승성능 자료=77,81,1

그림2-1. DFDR의 최종 약 3분간의 GPWC 모드 2 접근율=117,131,1

그림2-2. Mode 2B Envelope For Baro Rates＜ 400 FPM(표시부분)=118,132,1

그림2-3. 활주로를 중심으로 충돌위험지역의 경계표시=119,133,1

그림2-4. 위험지형표시 기준 및 기상레이더에 나타나는 경고구분=120,134,1

Flight Data Analysis=178,192,4

Figure1. Relationship Between Aircraft Crashed Site And Circling Protection Area=223,237,1