표제지

목차

개요 6

1. 사실정보 7

1.1. 비행경위 7

1.2. 인명 피해 9

1.3. 항공기 손상 9

1.4. 기타 손상 11

1.5. 인적 정보 11

1.5.1. 기장 11

1.5.2. 부기장 12

1.5.3/1.5.4. 객실승무원 12

1.6. 항공기 정보 13

1.6.1. 일반 13

1.6.2. 중량 및 평형 13

1.6.3. 모드 조종 패널(Mode Control Panel) 15

1.7. 기상정보 15

1.8. 항행안전시설 17

1.9. 통신 17

1.10. 비행장 정보 17

1.11. 비행기록장치 18

1.11.1. 비행자료기록장치 18

1.11.2. 조종실음성기록장치 (Cockpit Voice Recorder) 19

1.12. 잔해와 충격 정보 20

1.13. 의학 및 병리학적 정보 20

1.14. 화재 20

1.15. 생존분야 20

1.15.1. 부상현황 20

1.15.2. 상황 21

1.16. 시험 및 연구 22

1.17. 조직 및 관리정보 22

1.17.1. 안전관리시스템 22

1.17.2. 난류 관련 운항승무원 절차 23

1.17.3. 난류 관련 객실승무원 절차 24

1.18. 추가정보 27

1.18.1. 기장 진술 27

2. 분석 30

2.1. 일반 30

2.2. 기상분석 30

2.3. 비행자료기록장치 자료 분석 35

2.3.1. 가속도 (Acceleration) 35

2.3.2. 항공기 자세 40

2.3.3. 난류 조우 근방 바람 42

2.4. 운항승무원의 조작 42

2.5. 승무원의 난류 대응 47

3. 결론 54

3.1. 조사결과 54

3.2. 원인 57

4. 안전 권고 58

4.1. 이스타항공(주)에 대하여 58

[표 1] 인명피해 9

[표 2] 객실승무원 위치 및 훈련기록 12

[표 3] HL8342 항공기 제원 (해당 건 발생일 기준) 13

[표 4] 중량 및 평형 14

[표 5] 무게 및 Index unit 14

[표 6] 비행계획서 16

[표 7] 사고상황 데이터 19

[표 8] 기내 표준 신호 (비행운영교범) 24

[표 9] 표준 신호 체계 (CCOM) 26

[표 10] KTG 지수표 33

[표 11] 비행 데이터 37

[표 12] 수직가속도 변화 데이터 38

[표 13] 사고구간 수평가속도 변화 데이터 39

[표 14] 사고구간 피치자세 변화 데이터 40

[표 15] 비행자료기록장치 데이터(FDR data) 43

[표 16] 속도 44

[표 17] 난류조우시 비행기록 45

[표 18] 객실승무원 매뉴얼 (CCOM) 49

[그림 1] HL8342의 비행경로 8

[그림 2] HL8342의 손상위치 9

[그림 3] 기내 손상부분 10

[그림 4] 중량 및 평형 14

[그림 5] 모드 조종 패널 15

[그림 6] 중요 기상 예보도 (Sig Wx: KKCI 00 UTC 15FEB 2020) 16

[그림 7] 항로구간 (waypoints) 17

[그림 8] 비행자료기록장치 자료 18

[그림 9] 부상자 분포 21

[그림 10] 이스타 항공 항공안전관리시스템 조직 22

[그림 11] 비행운영교범 난류절차 23

[그림 12] 객실 난류절차 (CCOM) 25

[그림 13] 15일 06:00KST 39,000ft 바람-기온 예상일기도 30

[그림 14] 전체 고고도 중요 기상예보 기상도(Sig Wx chart) 31

[그림 15] 한반도주변 고고도 중요 기상예보 기상도(Sig Wx chart) 31

[그림 16] 15일 06:00KST 항공난류예상도(Korea Turbulence Guidance) 32

[그림 17] 조종사기상보고(PIREP) 34

[그림 18] 전구간 수직가속도 변화 36

[그림 19] 사고구간 수직가속도 및 pitch 변화 38

[그림 20] 제작사 항공기 정비교범(AMM)05-51-04 39

[그림 21] 사고구간 수평가속도 변화 40

[그림 22] 사고구간 피치자세 변화 41

[그림 23] 사고구간 받음각자세 변화 41

[그림 24] 바람방향 속도변화 42

[그림 25] 보잉 항공기 운항 매뉴얼(AFM) 04-16-01 page 11 44

[그림 26] 보잉 운항승무원 훈련 매뉴얼(FCTM)- Overspeed 46

[그림 27] 조종사운영교범 (Severe Turbulence 통과속도) 47

[그림 28] 객실승무원 업무교범(CCOM) 53