표제지
목차
개요 4
1. 사실정보 6
1.1. 사고의 경위 6
1.2. 피해사항 7
1.3. 관계자 인적정보 및 업무수행사항 7
1.4. 선로정보 12
1.5. 차량정보 15
1.6. 신호ㆍ전기정보 23
1.7. 기상정보 25
2. 분석 26
2.1. 업무수행사항 분석 26
2.2. 선로분석 30
2.3. 차량분석 32
2.4. 신호분석 39
2.5. 종합 분석 40
3. 결론(Conclusions) 41
3.1. 조사결과(Findings) 41
3.2. 사고원인(Causes) 44
4. 안전권고(Safety Recommendations) 45
4.1. 서울교통공사에 대하여 45
[표 1] 물적 피해금액(만원) 7
[표 2] 열차무선 녹취록 10
[표 3] 사고열차(568편성) 운행기록 11
[표 4] 탈선 구간 궤도검측 결과 13
[표 5] 사고개소 부근 유지보수작업 현황 14
[표 6] 탈선 구간 레일마모 검측결과 14
[표 7] 사고열차의 조성현황 15
[표 8] 사고열차 고장차량 주요제원 16
[표 9] 사고열차 고장차량 종별 검수이력 17
[표 10] 사고열차 고장차량 조성 변경이력 17
[표 11] 사고열차 차체 정밀안전진단 평가결과 18
[표 12] 사고열차 고장차량 대차틀 정밀안전진단 평가결과 18
[표 13] 사고열차 고장차량 차륜 삭정 및 교체 이력 18
[표 14] 사고 전ㆍ후 차륜 및 축상 높이 측정 기록 19
[표 15] 1차 현수장치 수직강성 측정결과 20
[표 16] 사고구간 신호설비 구성 23
[표 17] 사고열차 제한속도 관련 규정 26
[표 18] 관제사 운행지시 관련 규정 27
[표 19] 관제직원 확인 및 조치지시 관련 규정 27
[표 20] 편성차량의 검사 및 제동장치 관련 규정 29
[표 21] 탈선위치 궤도검측차 검측 결과 31
[표 22] 윤중 측정 결과 34
[표 23] 윤중감소율 입력 및 출력 데이터(사고열차) 36
[표 24] 윤중감소율 산출결과(사고열차) 36
[표 25] 윤중감소율 입력 및 출력 데이터(정상열차) 37
[표 26] 윤중감소율 산출결과(정상열차) 37
[표 27] 고장차량과 정상차량 윤중감소율 비교 38
[표 28]/[표 25] 신호정보 장치별 로그기록 비교 39
[그림 1] 사고현장 개요 3
[그림 2] 탈선차량 일부 4
[그림 3] 탈선 상황 및 승강장 연단 파손 상태 6
[그림 4] 관제센터 운행기록 화면(발산역 운행) 9
[그림 5] 승강장 CCTV 화면 및 PSD 기록 10
[그림 6] 탈선현장의 선형약도 12
[그림 7] 최초 탈선지점 현장사진 13
[그림 8] 1차 현수장치 취부볼트 상태 20
[그림 9] 1차 현수장치 강성측정 과정 20
[그림 10] 5호선 대차 조립도(M-car) 및 완충장치(댐퍼, 버퍼) 취부상태 21
[그림 11] 사고열차의 피해 상황 22
[그림 12] 개화산 신호관리소 통합표시장치 표준시간 비교(표준시간 대비 2분4초 느림) 23
[그림 13] 신호 장치 표시화면(사고열차 우장산역 ⇒ 발산역 운행화면) 24
[그림 14] 탈선현장 선형(횡단면도) 30
[그림 15] 캔트 감소구간 및 차량 좌굴현상 상황도 31
[그림 16] 윤중 측정 과정 33
[그림 17] 탈선 분석 상황도 40