표제지
목차
제1장 서론 4
1. 연구의 필요성 및 목적 4
2. 연구 내용 5
3. 연구방법 5
제2장 산재보험 진료비 심사 및 지불 체계 6
1. 조직 및 인력 6
2. 우리나라 산재보험 진료수가체계의 변화 8
3. 진료비 심사 및 지급 업무 11
가. 진료비ㆍ약제비 청구방식 11
나. 진료비 심사절차 16
다. 진료비 지급 절차 18
4. 진료비의 이의심사 20
5. 진료비 심사 및 지급 현황 22
가. 연도별 요양급여 수급자수 및 지급액 22
나. 연도별 요양급여별 지급 현황 22
다. 연도별 진료비 지급현황 23
라. 연도별 평균진료비 현황 24
마. 연도별 진료항목별 구성비 25
바. 연도별 수급자수 및 1인평균지급일수 현황 25
사. 연도별 의료기관 종별 평균진료비 현황 26
아. 연도별 약제비 청구 및 심사 현황 27
자. 연도별 약제비 구성비 27
6. 진료비 이의심사 현황 27
가. 요양기관 특성별 이의심사현황 27
나. 진료항목별 취소현황 29
7. 진료비 실사 현황 29
가. 취지 29
나. 실사구분 및 대상의료기관 선정기준 30
다. 실시대상 기간 및 방법 30
라. 실사결과 조치 및 보고 31
마. 실사현황 32
8. 산재보험 진료비 심사와 관련된 문제점 38
제3장 건강보험심사평가원의 심사 및 평가 40
1. 일반현황 40
가. 개요 40
나. 조직, 인력 및 기구 41
2. 심사업무 43
가. 심사개요 43
나. 심사조직 44
다. 심사의 절차 46
3. 평가업무 48
가. 평가일반원칙 48
나. 평가의 전문성 확보 48
다. 평가현황 49
라/다. 신의료기술 등의 결정 및 조정 업무 50
마/라. 현지조사(실사) 지원업무 51
제4장/제5장 진료비 심사체계 효율화를 위한 사전준비 52
1. 요양기관 현황 관리 52
가. 세부 현황 52
나. 건강보험 심사평가원의 업무 분야별 요양기관 현황 관리 53
2. 급여적정성 종합관리제 57
가. 개요 57
나. 건강보험심사평가원의 종합관리제 예시 : 의과의원 및 치과의원의 외래 요양급여비용 57
3. 질병분류체계 69
가. 질병분류체계 69
나. 행위 및 수가, 약가, 치료재료 분류 69
다. 질병군 분류체계 69
4. 요양기관 자율시정 통보제도 73
가. 개요 73
나. 진료지표산출 대상기간 74
다. 자율지표(Y) 74
라. 종합점수 산출방법 74
마. 해제기준 75
바. 건강보험 자율시정통보제 운영결과 76
5. 의료급여비용 청구경향 통보제 77
가. 개요 77
나. 분석대상 77
다. 통보대상기관 선정기준 77
라. 진료지표 분류통보 77
마. 진료지표 산출 제외기준 77
사. 진료(자율)지표 산출 77
아. 통보시기(분기) 79
자. 의료급여 청구경향 통보제 추진계획 79
제5장/제6장 진료비 심사 및 지불체계 개선방안 80
1. 전산화 기반 구축 80
가. 진료비 및 약제비의 전자청구 활성화 80
나. 청구서식 및 전산 프로그램 개선 80
다. 요양기관 현황 관리 81
라. 부당청구 상시분석시스템 개발 81
2. 급여적정성 종합관리제 도입 82
3. 진료비 및 약제비의 심사 전문성 제고 82
4. 사후관리 강화 및 요양 연계 체제 구축 83
가. 심사사후관리 강화 83
나. 진료비 청구경향 통보제 83
다. 진료비 현지실사 기능 강화 83
라/다. ‘찾아가는 서비스’와 연계 체제 구축 84
5. 진료비 심사 및 평가 업무 체계 개편 85
참고문헌 86
부록 87
[부록 1] KDRG 입원환자 분류체계(ADRG) 88
[부록 2] 588 외래환자 분류체계 102
[부록 3] KAPG 외래환자 분류체계 115
[부록 4] 건강보험 심시평가원 의료적정성 평가항목별 평가지표 125
〈표 2-1〉 근로복지공단 본부 및 지역본부 소속 및 인력 현황 7
〈표 2-2〉 근로복지공단 본부 진료비심사팀과 지역본부 보상부의 업무분장 7
〈표 2-3〉 우리나라 산재보험 진료수가체계의 변화 10
〈표 2-4〉 청구형태별 진료비 청구현황 11
〈표 2-5〉 지역본부별 전자 청구 현황 12
〈표 2-6〉 근로복지공단의 진료비 심사지침 사례 17
〈표 2-7〉 연도별 요양급여 수급자수 및 지급액 22
〈표 2-8〉 연도별 요양급여별 지급 현황 22
〈표 2-9〉 연도별 의료기관 종별 진료비 청구ㆍ심사 지급 현황 23
〈표 2-10〉 연도별 평균진료비 현황 24
〈표 2-11〉 연도별 진료항목별 구성비 25
〈표 2-12〉 연도별 수급자수 및 1인평균지급일수 현황 25
〈표 2-13〉 연도별 의료기관 종별 평균진료비 현황 26
〈표 2-14〉 연도별 약제비 청구 및 심사 현황 27
〈표 2-15〉 연도별 약제비 구성비 27
〈표 2-16〉 이의심사 처리현황 28
〈표 2-17〉 진료항목별 취소 현황 29
〈표 2-18〉 연도별 진료비 실사 현황 32
〈표 3-1〉 건강보험심사평가원의 조직, 인력 및 기구 42
〈표 3-2〉 건강보험심사평가원의 심사직 구성 (2004년 10월 기준) 44
〈표 3-3〉 전문과별 전문심사위원 위촉 현황 45
〈표 3-3〉 제왕절개분만 관련 지표 추이 50
〈표 4-1/5-1〉 종합관리제 실무처리요령 업무흐름도 59
〈표 4-2/5-2〉 요양기관 자율시정 통보제 대상 및 범위 73
[그림 2-2] 진료비 심사 및 지급 절차 19
[그림 2-3] 전자청구 심사시스템 20
[그림 2-4] 이의심사 처리절차 21
[그림 3-1] 건강보험심사평가원의 조직, 인력 및 기구 41
[그림 3-2] 진료비심사평가위원회 구성 체계 43
[그림 3-3] 심사평가원의 전문심사 절차 개요 47
[그림 3-4] 심사평가원의 심사 절차 48
[그림 4-1/5-1] 종합관리 관리방법 개념도 63
[그림 4-2/5-2] 종합관리제 관리시행 흐름도 65
[그림 4-3/5-3] 장단기 종합관리제 청구비용 개선효과 분석대상 및 방법 68