표제지
목차
Ⅰ. 제목(Title) 10
Ⅱ. 개요(Executive Summary) 10
Ⅲ. 본문(Body) 17
1. 사실 정보(Factual Information) 17
1.1 비행 경위(History of Flight) 17
1.2 인명피해(Injuries to Persons) 20
1.3 항공기 손상(Damage to Aircraft) 20
1.4. 기타 손상(Other Damage) 21
1.5 인적 사항(Personnel Information) 22
1.5.1 기장(The Captain) 22
1.5.2 부조종사(The First Officer) 22
1.6 항공기 정보(Aircraft Information) 23
1.6.1 항공기 이력(History of Aircraft) 23
1.6.2 항공기 정비(Aircraft Maintenance) 23
1.6.3 중량 배분(Weight and Balance) 23
1.6.4 항공기 탑재 기상레이더(Weather Radar) 24
1.6.4.1 구성(Composition) 24
1.6.4.2 기능(Function) 25
1.6.4.3 시스템 작동(Operatio n) 26
1.6.4.4 강수량 표시(Precipitation Display) 27
1.6.4.5 사용자 교범(User's Manual) 28
1.6.4.6 제어 및 지시(Control & Indication) 29
1.6.5 항공기 계통 작동 상태(Aircraft System Operation) 30
1.7 기상 정보(Meteorological Information) 31
1.7.1 기상 상태(Weather Conditions) 31
1.7.2 공항기상레이더(Terminal Doppler Weather Radar) 37
1.7.3 기상정보 접수 및 전파(Propagation of Weather Information) 39
1.8 항행안전시설(Aids to Navigation) 40
1.8.1 공항감시레이더(Airport Surveillance Radar) 40
1.8.2 계기착륙시설(Instrument Landing System) 40
1.8.3 항공등화시설(Airport Lightings) 40
1.9 통신(Communications) 41
1.10 비행장 정보(Aerodrome Information) 41
1.10.1 항공교통관제업무(Traffic Control Service) 41
1.10.1.1 관제경위(History of ATC) 41
1.10.1.1.1 항공교통센터(Air Traffic Center) 41
1.10.1.1.2 서울접근관제소(Seoul Approach Control) 42
1.10.1.1.2.1 뇌우와 조우 전(Before Thunderstorm Encounter) 42
1.10.1.1.2.2 뇌우와 조우 후(After Thunderstorm Encounter) 43
1.10.1.2 악기상 정보 이용(Utilization of SIGMET Information) 45
1.10.1.2.1 기상정보 제공 근거(Ground for Information Provision) 45
1.10.1.2.2 항공교통센터(Air Traffic Center) 46
1.10.1.2.3 서울접근관제소(Seoul Approach Control) 48
1.10.1.2.3.1 악기상 정보 접수(Receipt of SIGMET Information) 48
1.10.1.2.3.2 악기상 정보 인지(Recognition of SIGMET Information) 49
1.11 비행기록장치(Flight Recorders) 52
1.11.1 비행자료기록장치(Flight Data Recorder) 52
1.11.2 조종실음성기록장치(Cockpit Voice Recorder) 54
1.12 기체 손상 정보(Structure Damage Information) 54
1.12.1 뇌우로 인한 항공기 손상(Aircraft Damage by Thunderstorm) 54
1.12.2 레이돔 이탈로 인한 손상(Damage by Radome Separation) 56
1.12.3 레이돔 이탈(Radome Separation) 56
1.12.4 조종실 방풍창(Cockpit Windshield) 57
1.12.5 래치의 손상 및 이탈(Latch Damage and Separation) 58
1.12.6 기상레이더 부품 손상(Damage to Weather Radar) 59
1.12.7 항공기 계통 결함 발생(Aircraft System Failures) 60
1.12.7.1 경고 메시지(Warning Message) 60
1.12.7.2 결함 메시지(Failure Messages) 61
1.13 의학 및 병리학적 정보(Medical and Pathological Information) 61
1.14 화재(Fire) 61
1.15 생존 분야(Survival Aspects) 61
1.15.1 비상상황 전파(Declaration of an Emergency Situation) 62
1.15.2 출동 및 구조(Emergency Response) 62
1.16 시험 및 연구(Tests and Research) 62
1.17 조직 및 관리 정보(Organizational and Management Information) 63
1.17.1 운항승무원 지상 교육(Ground School for Flight Crew) 63
1.17.2 모의비행장치 훈련(Flight Crew Simulator Training) 63
1.18 기타 사항(Additional Information) 64
1.18.1 뇌우 회피 비행(Thunderstorm Avoidance) 64
1.18.2 A321 표준운항절차(A321 Standard Operating Procedure) 67
1.18.2.1 항로 기상 파악(Understanding of Enroute Weather) 67
1.18.2.2 기상레이더의 사용(Weather Radar Operation) 67
1.18.2.3 난기류 통과 절차(Turbulent Air Penetration) 68
1.18.2.4 폭우지역 통과 절차(Heavy Rain Penetration) 69
1.18.3 적란운의 형태(Formation of Cumulonimbus) 69
1.18.4 진술(Testimony) 70
1.18.4.1 운항승무원 진술(Flight Crew Testimony) 70
1.18.4.2 객실승무원 진술(Cabin Crew Testimony) 73
1.18.5 기술회의 토의 내용(Summary of Technical Meeting) 74
2. 분석(Analysis) 80
2.1 일반사항(General) 80
2.2 사고 진행 과정(Accident Sequence) 80
2.2.1 뇌우 회피(Thunderstorm Avoidance) 80
2.2.2 뇌우 경계(Alertness for Thunderstorm) 81
2.2.3 운항승무원의 판단(Flight Crew Decision Making) 82
2.2.4 비상 착륙(Emergency Landing) 83
2.3 악기상 정보(SIGMET Information) 85
2.3.1 악기상 관측 및 예보(SIGMET Observation and Forecast) 85
2.3.2 영상 자료의 이용(Utilization of Images) 85
2.3.3 악기상 정보 전파 체계(Propagation System of SIGMET Information) 86
2.3.3.1 아시아나항공(Asiana Airlines) 86
2.3.3.2 항공교통센터(Air Traffic Center) 87
2.3.3.3 서울접근관제소(Seoul Approach Control) 87
2.3.4 악기상 정보 조언(SIMET Information Advisory) 88
2.3.4.1 항공교통센터(Air Traffic Center) 88
2.3.4.2 서울접근관제소(Seoul Approach Control) 88
2.4. 비상 항공기 관제(Air Traffic Control for Emergency Aircraft) 90
2.4.1 레이더 유도 접근관제(Radar Approach Control) 90
2.4.2 비상 항공기에 대한 대응(Response to Emergency Aircraft) 90
2.5 우박의 크기 및 흔적(Hail Impact Marks) 91
2.6 뇌우 조우 시 항공기 손상(Damage to Aircraft by Hail Encounter) 92
2.6.1 레이돔 이탈(Radome Separation) 92
2.6.2 레이돔 장착 방법 비교(Comparison of Radome Installation Methods) 93
2.6.3 파손된 래취 시험분석(Tests and Analysis of Damaged Latch) 94
2.6.3.1 래치의 장착 위치(Installation Position of Latches) 94
2.6.3.2 좌측 손잡이 시험(Test of Left Handle) 97
2.6.3.3 푸쉬버튼 시험(Test of Pushbutton) 98
2.6.3.4 푸쉬버튼 축 시험(Test of Pushbutton Axle) 99
2.6.3.5 시험 결과 및 분석(Test Result and Analysis) 100
2.6.4 조종실 방풍창의 손상(Damage to Windshield) 101
2.7 탑재 기상레이더 장착 수(Number of Airborne Weather Radars) 103
2.8 시스템 결함 분석(Analysis of System Failure) 104
3. 결론(Conclusions) 107
3.1 사고원인 관련 조사결과(Findings Related to Probable Causes) 108
3.2 위험관련 조사결과(Findings Related to Risk) 108
3.3 기타 조사결과(Other Findings) 109
3.4 최종사고조사보고서 초안에 대한 관련국 의견(Consultation of the Draft Final Report) 112
4. 안전권고사항(Safety Recommendations) 113
Ⅳ. 붙임(Appendix) - Comments on the ARAIB's Aircraft Accident Report(Draft) 116
1. BEA's Opinion on Subtitle 2.6.2 (Comparison of Radome Installation Methods) 117
2. BEA's Opinion on a Phrase in Page 97 118
3. BEA's Opinion on Item 22 of Subtitle 3.3(Other Findings) 118
4. BEA's Opinion on Safety Recommendation AAR 0603-10 in Chapter 4 119
5. BEA's Opinion on Safety Recommendation AAR 0603-11 in Chapter 4 119
[표 1] 화면 표시 시각과 화면의 에코 상태 38
[표 2] 탑재 기상레이더 장착 수 103
[그림 1] CVR 및 관제녹음 내용과 FDR 항적 18
[그림 2] 항공기 손상 부위(적색 표시 부분) 21
[그림 3] 기상레이더의 구성품(좌측) 및 화면상에 나타나는 강수량의 영상(우측) 25
[그림 4] 레이더 전자파 반응 시간/거리와의 상관관계 25
[그림 5] 뇌우 전체를 주사(Scanning)할 경우 정상적으로 나타나는 영상 26
[그림 6] 뇌우의 밑 부분을 주사(Scanning)할 경우의 영상 27
[그림 7] 탑재 기상레이더(좌)와 공항기상레이더(우)의 강수량 표시 28
[그림 8] 항공기 자세변화에 따른 감지 허용범위와 비행 전 레이더시스템 점검 29
[그림 9] 기상레이더 거리 선택 및 영상 시현 30
[그림 10] 항공기에 장착된 탐사침(Probe)의 위치 31
[그림 11] 공항기상레이더의 탐지 방법 37
[그림 12] 공항기상레이더의 탐색 소요시간 38
[그림 13] 우박에 조우한 후의 고도 및 속도변화 53
[그림 14] 우박으로 인한 손상부분 : 기체 앞부분 55
[그림 15] 레이돔(Radome) 구조 58
[그림 16] 뇌우 회피 방향 66
[그림 17] 우박 활동을 시사하는 뇌우 형태 66
[그림 18] 적란운(Cb)의 구조 69
[그림 19] 레이돔 이탈경로 92
[그림 20] 레이돔 장착 형태-2개의 래치로 고정(좌), 16개의 볼트로 고정(우) 94
[그림 21] 항공기에 장착된 래치의 위치 및 파손형태 95
[그림 22] 후크 래치(Hook latch)의 위치 96
[그림 23] 사고기의 방풍창 구조 101
[그림 24] SGS사(프랑스)와 PPP사(미국)제품의 방풍창 비교 102
[그림 25] 대기자료 관성항법장치 입력자료 105
[그림 26] 탐사침(Probe) 계통회로도 106
[사진 1] 사고 당일 17:33 및 18:00 기상위성 관측 구름 34
[사진 2] 전국기상레이더망으로 관측한 기상상태 34
[사진 3] 17:28:28~17:35:02 및 17:35:02~17:41:35의 5 km 높이의 구름상태 35
[사진 4] 17:28:28~17:35:02 및 17:35:02~17:41:35의 3 km 높이의 구름상태 35
[사진 5] 17:35:02~17:41:35 및 17:41:35~17:48:08의 3 km 높이의 구름 상태 36
[사진 6] 서울접근관제소 관제석 옆 전시기에 나타난 1 km 높이의 구름상태 36
[사진 7] 아시아나항공 김포공항 운항관리실에 설치된 기상용 PC 39
[사진 8] 17:36 현재 관제레이더상의 Echo 50
[사진 9] 17:40 현재 관제레이더상의 에코 51
[사진 10] 손상된 양쪽 수평안정판 끝(Tip) 55
[사진 11] 레이돔이 이탈되면서 발생된 손상부위 56
[사진 12] 파손된 항공기 전면부분 57
[사진 13] 손상된 방풍창-항공기에 장착된 상태(좌)와 장탈 후(우) 58
[사진 14] 좌/우측 래치비교 58
[사진 15] 래치가 발견된 좌측엔진 덮개 및 파손된 래치 59
[사진 16] 기상레이더 안테나 및 안테나 구동장치 59
[사진 17] 우박의 크기 및 강도 91
[사진 18] 우박으로 손상된 항공기 전면 레이돔 손상 형태 93
[사진 19] 래치의 잠긴 위치 96
[사진 20] 좌측 후크래치의 파손된 부품 97
[사진 21] 좌측 손잡이(Left handle) 파손 98
[사진 22] 푸쉬 버튼(Pushbutton)의 변형 상태 98
[사진 23] 좌측 손잡이의 푸쉬버튼 파손 상태 99
[사진 24] 푸쉬버튼 축 파손 현상 99
[사진 25] 푸쉬버튼 축에 가해진 부하 현상 100