국내에 처음으로 소개된 질병보험은 1970년대 부인병 보험과 성인병 보험이다. 그 후 1988년 07월에 생명보험회사들이 공동으로 개발하여 판매를 시작한 "21세기 암보험"은 현행 질병보험 상품들처럼 암 진단, 수술 및 이와 관련된 입원 등을 보장해 주는 보험으로 건강보험에 대한 관심을 크게 유발하는 계기가 되었다. 또한 1990년대에 들어서면서 각종 성인병 보험과 건강보험, 치명적 질병보험(Critical Illness; CI), 장기간병보험이 점차적으로 도입되어 오늘에 이르고 있다.
통계청에서는 매년 사망원인을 발표하는데 암, 심장질환, 뇌질환 등 3대 질병이 다른 사망원인에 의한 사망률보다 월등히 높은데 그중에서 2대 질병(뇌, 심장)에 의한 사망원인이 근래에는 더욱더 급격하게 증가하고 있는 추세이다. 이러한 질병 위험을 대비하기 위하여 소비자들은 각각의 상황과 니즈에 맞는 보험상품을 선택하여 가입하고 중증질환으로 발생되는 고액의 의료비를 보험회사의 질병보험을 활용하여 질병에 대한 위험을 대비하고 있다.
소비자들은 질병에 대한 위험을 대비하기 위해 보험상품을 선택하고 가입한다. 그리고 2대 질병이 발병하게 되면 보험약관에서 명시한 2대 질병의 진단 확정과 진단 확정을 위한 검사를 받고 보험금을 청구하게 되는데 보험회사는 소비자가 약관에서 명시한 진단 확정과 진단 확정을 위한 검사를 받고 보험금을 청구하였음에도 불구하고 여러 가지 사유들로 보험금을 부지급하거나 보험금을 지연시키고 있는데 그중에서 "진단 확정"과 "진단 확정검사"로 인한 사유가 비중이 크고 분쟁이 많다. 이유는 아래와 같다.
첫째, 진단 확정이다. 암의 진단 확정은 임상의사가 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 내려져야 한다고 약관상 명시되어 있고, 2대 질병의 진단 확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료 관련 법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 명시되어 있다. 이는 영상판독을 전문으로 하는 영상 검사 판독의 전문의가 있음에도 불구하고 암보험과는 다르게 이를 약관에 명시하지 않아 영상의사 판독 결과와 임상의사 판독결과과 상이할 경우 2대 질병의 진단 확정을 어느 의사의 소견을 따르는지 정하여지지 않은 상태에서 2대 질병의 진단 확정이 결정된다. 보험회사는 이에 대한 명확한 답변을 제시하지 않고 오히려 환자를 직접 관찰하지 않은 의료자문을 통해서 진단확정을 보험소비자에게 요구하고 있다.
둘째, 진단 확정의 검사이다. 2대 질병의 진단 확정을 위한 검사 방법은 약관에는 여러 가지 검사(MRI, CT, 심장초음파, 관상동맥 촬영술) "등"을 기초로 하여야 한다고 명시되어 있는데 "등"의 사전적 의미는 그 밖에도 "같은" 종류의 것이 더 있음을 나타내는 말인데 이는 약관에서 정한 검사만을 한정하는 것인지, 한정하지 않고 약관에서 정한 검사 방법에 준하는 의학적, 객관적 방법에 의하여 진단을 받았다면 이를 진단 확정의 검사로 보는지 여부인데 보험회사는 현재 "등"을 약관에서 정한 검사만으로 한정하고 있으며 약관에서 명시하지 않은 검사를 통한 진단 확정은 인정하지 않고 있다.
이러한 분쟁은 법원 판례와 금융분쟁 조정 결정에서도 고스란히 나타난다. 2대 질병의 진단 확정을 영상 의사의 소견인지 임상의사의 소견인지에 따라 서로 다른 판결이 나오기도 하고, 2대 질병 진단 확정을 위한 검사 방법에 따라서도 각각 다른 판결이 나오기도 한다. 이러한 분쟁의 발생 원인은 결국 진단 확정을 어느 의사가 판단하는지, 약관에서 정한 검사만을 통해 진단확정을 해야 하는지를 약관상에 명확하게 명시하지 않아 발생하게 되는 것이다.
위처럼 2대 질병의 진단에 대한 문제점이 있음에도 불구하고 보험회사는 지급보험금의 경감을 위하여 진단 확정을 판단하기 위해 의료자문을 남용하고 다양한 사유들을 내세워 보험금 지급을 축소 또는 부지급하거나 유보하는 경우가 발생하여 보험소비자와의 다툼이 계속되고 있다. 이는 정보력과 협상력에서 우위에 있는 보험회사가 의학적·법률적인 지식을 동원하여 열위의 지위에 있는 보험소비자의 권익을 침해하고 보험에 대한 국민의 신뢰를 저해하고 있는 실정이다.
본 연구자는 보험회사가 지속적으로 분쟁의 원인이 되는 약관의 문구를 보다 명확하게 정비하여 보험소비자들의 혼선과 진단 확정과 관련된 분쟁을 최소화할 수 있는 방안을 제시할 것이다. 그동안 2대 질병의 진단 확정에 대한 의사가 영상 의사인지, 임상의사인지에 대하여 약관에 명확하게 기재하지 못하여 진단 확정에 대한 분쟁, 2대 질병의 진단 확정 검사에 대하여서도 "등"을 기초로 하여야 한다고 명시되어 있어 보험소비자들의 혼란을 더욱더 야기하고 있다. 이에 대한 분쟁을 해결하기 위해서는 보다 명확하게 약관에 2대 질병의 진단 확정과 진단 확정 검사에 대한 기준을 제시하여 2대 질병의 진단 확정에 대한 분쟁을 점차 줄여 나아가야 할 것이다.
이에 본 연구는 보험소비자가 자율적으로 보험상품을 선택하고 분쟁이 발생할 경우 보험회사의 의료자문보다는 최종 진단을 받을 수 있는 의료심사 시스템을 공신력이 있는 기관에서 구축하여 질병보험에 대한 보험회사와 소비자 간의 분쟁을 중재할 것을 제안하였다.
보험 상품은 현재 시점에서 미래의 질병 양상을 예측하여 작성한 약관을 제시하고 있는바, 시대별 인구 집단의 질병 발현 양상 및 맥락을 반영한 적정한 질병보험 상품의 개발이 요구된다고 할 것이다.