표제지
요약
목차
제1장 서론 13
제1절 연구의 배경 13
제2절 연구의 목적 및 방법 14
제2장 항공분야에서의 인적요인 (人的要因) 16
제1절 인적요인의 개념 16
제2절 인적요인의 도입 및 이론적 배경 19
제3절 인적요인의 역사적 배경 23
제4절 항공정비 분야에서의 인적요인 28
1. 항공기 정비작업의 특성 30
2. 인간 - 시설장비 (Liveware - Hardware) 31
3. 인간 - 소프트웨어 (Liveware - Software) 33
4. 인간 - 인간 (Liveware - Liveware) 34
5. 인간 - 환경 (Liveware - Environment) 41
제5절 SHELL 모델을 이용한 위협요인 분석 46
제3장 항공분야에서의 인적오류 (人的誤謬) 49
제1절 인적오류의 개념 49
제2절 항공정비 분야에서의 인적오류 51
1. 인적오류의 개념 51
제3절 인적오류를 유발하는 요인 64
1. 스트레스 (STRESS) 65
2. 작업 교대 (SHIFT WORK) 69
3. 자신감 (ASSERTIVENESS) 70
4. 자기만족 (COMPLACENCY) 70
5. 정비에 대한 압박감 (PRESSING) 71
6. 조직적 자원 (RESOURCES) 71
7. 관행, 관습 (NORMS) 72
8. 의사소통 (COMMUNICATION) 73
제4절 현장 인적오류 방지 7가지 Point 73
1. 겸손한 마음으로 Self Monitor 75
2. 상호 배려하는 Team Monitor 75
3. 평소와 달리 위험이 크면 Awareness 하라 76
4. 충분한 정보로 Good Communication 한다. 77
5. 안전을 우선시하는 위험 예견 78
6. 기본을 이해하여 No Violation 79
7. 자기 자신과 모두를 위한 개선 79
제4장 인적요인과 인적오류와의 관계 80
제5장 항공 사고 사례 및 원인 분석 84
제1절 인적오류(Human Error) 방지하기 위한 7가지 분석 방안 84
1. [METHOD 1] 사건 Chain 84
2. [METHOD 2] SHELL Model 86
3. [METHOD 3] Error Resistance 87
4. [METHOD 4] Error Tolerance 88
5. [METHOD 5] 잠재적 Error 89
6. [METHOD 6] 비행 안전 보고 93
7. [METHOD 7] CRM 훈련 93
제2절 항공 사고 사례 및 원인 분석 94
1. 사고사례 분석 (I) 94
2. 사고사례 분석 (II) 100
3. 사고사례 분석 (III) 103
제6장 결론 106
제1절 연구의 결론 106
제2절 연구의 한계 및 정책적 시사점 107
제3절 향후 연구의 방향 108
참고문헌 109
ABSTRACT 111
〈표 2-1〉ICAO에서 제안하고 있는 Human Factors 교육 과목과 시간 26
〈표 2-2〉Ground Damage Incidents Hazards Patterns 47
〈표 2-3〉항공기 지상사고의 위협요인의 분류 48
〈표 3-1〉인적오류(Human Error)의 발생 확률 54
〈표 4-1〉주요 사고원인 비율 분석 82
〈표 4-2〉인적요인과 인적오류와의 관계 분석 82
〈표 5-1〉항공기 사고 원인 분석 86
〈표 5-2〉Error Resistance 증진법 88
〈표 5-3〉Error Tolerance 증진법 89
〈표 5-4〉SHELL Model 분석 (I) 97
〈표 5-5〉Error Resistance 향상 방안 98
〈표 5-6〉Error Tolerance 향상 방안 98
〈표 5-7〉잠재적 Error 99
〈표 5-8〉SHELL Model 분석 (II) 102
〈표 5-9〉Error Resistance 및 Error Tolerance 개선 방향 102
〈표 5-10〉SHELL Model 분석 (III) 105
〈표 5-11〉Error Resistance 및 Error Tolerance 개선 방향 105
〈그림 2-1〉Elwyn Edward의 SHELL Model 21
〈그림 2-2〉Frank. H. Hawkins의 SHELL Model 22
〈그림 2-3〉항공기 인적교육의 역사 27
〈그림 3-1〉Chain of Events 49
〈그림 3-2〉항공기 사고 50
〈그림 3-3〉뇌 활동 수준에 따른 인간 행동 53
〈그림 3-4〉Self Monitor의 효과 55
〈그림 3-5〉표면적 과실 분류 57
〈그림 3-6〉Reason의 과실 유형 분류 60
〈그림 3-7〉영국 항공의 대책 유형 Error 분류 61
〈그림 3-8〉Error를 증가 시키는 요인 63
〈그림 3-9〉Violation을 증가 시키는 조건 64
〈그림 4-1〉인적요인별 항공기 사고 원인 81
〈그림 5-1〉사건의 연결고리 85
〈그림 5-2〉확대 SHELL Model 86
〈그림 5-3〉잠재 Error와 활성 Error 90
〈그림 5-4〉대형사고 예방을 위한 Feed Back Loop 92
〈그림 5-5〉사건 Chain (I) 96
〈그림 5-6〉사건 Chain (II) 101
〈그림 5-7〉사건 Chain (III) 104